27 de diciembre de 2010

Abrazado a la tristeza



He salido a la calle abrazado a la tristeza:
vi lo que no mira nadie y me dio vergüenza y pena.


Soledad que te pegas a mi alma
en la dulce soledad de este campo de otoño.
No hay momentos de sosiego.
Rebeldía pura de amores sin amores.
Ilusiones puras y puros conformismos
intentando levantar el espíritu nostálgico
de querer estar contigo y nunca estarlo.


Los llantos desconsolados que estrangulan las gargantas;
los ancianos encorvados: parece que la tierra les llama.


Volverás de vez en cuando a estas tierras agrietadas
y verás de nuevo a quien te ama borracho;
borracho de amores y libertades.
Y también de vinos por olvidarte. Borracho...


Me da pena que se admire el valor en la batalla;
menos mal que con los rifles no se matan las palabras.


Y si surgen saludos y palabras
tal vez notes la dureza de mi estilo
queriendo no herirte en nada,
y en mi soledad sólo herirme yo mismo.


La justicia está arrestada por orden de la avaricia;
el dinero que te salva es el mismo que asesina.


Y verás sin duda el resurgir poderoso del guerrero
sin miedo a leyes ni a nostalgias
y lo verás caer una y mil veces y levantarse de nuevo,
con la pura bandera de su raza.
...
Soledad de amores triste y pura,
soledad de amores y locura.


No me des más esperanzas: sé que todo son mentiras;
sacos llenos de agujeros para guardar alegrías.


Y verás sin duda el resurgir poderoso del guerrero
sin miedo a leyes ni a nostalgias
y lo verás caer una y mil veces y levantarse de nuevo,
con la pura bandera de su raza.


Me da pena que se admire el valor en la batalla;
menos mal que con los rifles no se matan las palabras.


Soledad de amores triste y pura,
soledad de amores y locura.

22 de diciembre de 2010

Agresión brutal a los servicios públicos de la Región de Murcia

Las organizaciones sindicales CSIF, INTERSINDICAL, ANPE, SATSE, UGT y CCOO , ante la Proposición de Ley presentada por el Partido Popular sobre Medidas extraordinarias para la sostenibilidad de las finanzas públicas, para su aprobación en la Asamblea Regional de Murcia, quieren expresar su indignación por el contenido de esta proposición y las formas desleales y autoritarias como se desarrolla.

El gobierno regional y el Partido Popular se ceban con los empleados públicos de esta Región para afrontar las consecuencias de su mala gestión de la crisis financiera actual, producto de políticas apoyadas en la especulación y el despilfarro.

En ese sentido, hemos asistido durante años a la mofa de los portavoces del Partido Popular hacia el Gobierno Central con motivo de las medidas que éste ha puesto en marcha contra el déficit público. Ahora, la proposición que presenta a votación supera en dureza y en formas desleales a todo lo conocido. Al altísimo precio en forma de desempleo regional se unen estas medidas de atraco al colectivo de empleados públicos de la Región, haciéndonos pagar una política descerebrada que pretende ocultar con portavoces saltimbanquis la cruda realidad de nuestra situación económica. El recurso de culpar sistemáticamente al gobierno central de todas las medidas de ajuste se derrumba de una manera evidente.

Las medidas anunciadas dinamitan doce años de acuerdos y de mejoras para el colectivo de empleados públicos, basados en la práctica de la negociación colectiva, dejando sin voz a los trabajadores para hacer frente a estos atropellos.

Las medidas suponen indudablemente una pérdida de puestos de trabajo, efecto inmediato de un recorte a los servicios públicos y no solo a los intereses particulares de sus empleados.

Al deterioro de las condiciones de trabajo en el sector público hay que unir el desmantelamiento de los servicios públicos, con el resultado de pérdida de derechos para el conjunto de los ciudadanos y ciudadanas de la región, que sufrirán la crisis también en forma de servicios públicos escasos y de baja calidad.

Las organizaciones aquí referidas vamos a establecer un plan de acción basado en primer lugar en hacer llegar a todos los empleados públicos la información completa sobre las consecuencias de esta Proposición de Ley. Al mismo tiempo, estamos elaborando un programa de movilizaciones a corto y medio plazo para no dejar pasar esta agresión.

Esta tarde asistiremos a la entrega de un premio al político del año en la persona del presidente Valcárcel, a las 19h 30’ en la sede de la Cámara de Comercio de Murcia, c/ Sociedad, junto Plaza San Bartolomé.

Convocamos a los empleados públicos de la Región en la Asamblea Regional, mañana día 23, a las 9h, donde pretende aprobar el Partido Popular esta serie de Medidas extraordinarias.

¡¡NO LO VAMOS A TOLERAR!!


PS: No sólo fijan la jornada laboral en 37'5h semanales sino que encima nos quitan una guardia. Y, para colmo, en la nómina de noviembre, que me acaba de llegar, me han pagado una guardia de menos!! En vez de meterle mano a los conciertos (Hospital de Molina, Ambulancias privadas, Mutuas y demás) les meten mano a las nóminas de los trabajadores más explotados de toda la Comunidad.
Que se dejen de Proyecto Paramount, de un 2º aeropuerto (que no hace falta en absoluto ni sirve para nada), de patrocinios a la F-1 y de SOS 4.8, sólo con esas medidas podrían ponerse al día con los pagos a los proveedores de la sanidad pública...

17 de diciembre de 2010

Una crónica de sociedad.

"La Familia" crece. El diario La Verdad informa hoy que el oftalmólogo Emilio Robles ha sido elegido presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Murcia, cargo que hasta ahora ocupaba el catedrático de Neurocirugía Máximo Poza. El señor Robles es cuñado del presidente regional de Murcia (Ramón Luis Valcárcel Siso), quien tiene a su otro cuñado, el señor Monge, situado en la presidencia de la Federación Murciana de Fútbol.

La hermana de Ramón Luis, la señora María Isabel Valcárcel -como se sabe, esposa del famoso deportista Monge- es a su vez eterna concejal del ayuntamiento de Murcia desde hace 18 años.

El doctor Emilio Robles competía para la Real Academia con los afamados doctores don Manuel Claver y don Fulgencio Alemán. En círculos médicos se comenta con cierta perplejidad que un oftalmólogo ocupe un cargo de este tipo, aunque el Dr. Robles ha sido jefe de servicio en la Arrixaca.

Por otra parte, recordamos que el señor Carlos Valcárcel junior, hijo del Presidente de la CC.AA., es asesor jurídico de algunos bancos importantes de Murcia.

Enhorabuena a "La Familia".

Fuente: VMPress.

13 de diciembre de 2010

A pajera abierta

20 días después, o parafraseando a Delibes en 'Cinco horas con Mario': he sobrevivido a cuatro guardias, a una tendinitis de De Quervain, a un furibundo molar apátrida, y aún así no me has oído quejarme, hijo, que todo hay que decirlo; el cánido de Pavlov vuelve a salivar al oír la campana.

Hoy -matizo: saliente de guardia y sin apenas dormir. Perdonad si divago-, quiero dejar constancia en este blog de dos temas sobre los que he estado pensando estos días y acerca de los cuales me gustaría que me comentaseis vuestra impresión.

- Antibióticos en Urgencias.
Mucho se insiste (y no faltan motivos) sobre el uso razonado de antibióticos en las infecciones de vías respiratorias altas en Atención Primaria. Asumimos que estar en el primer escalón asistencial implica una mayor necesidad de controlar el uso de dichos medicamentos; que su prescripción debe obedecer a un balance positivo en la relación riesgos-beneficios y que debe estar orientada según la evidencia disponible. Todo eso está muy bien y queda muy bonito sobre el papel, pero ¿alguien se ha parado a analizar la prescripción antibiótica en Urgencias? ¿Sigue dicha prescripción un criterio de uso razonable y se ajusta a la evidencia disponible? ¿Se sobre-prescriben antibióticos en Urgencias? ¿Cuáles son los motivos para ello: medicina defensiva, satisfacción de las expectativas del paciente, prevenir segundas consultas? No estaría de más intentar responder a estas preguntas.

Ejemplo de mi última guardia de Urgencias en el hospital: varón, 46 años, fumador, 30 paq/año, malestar general, tos productiva con expectoración (que nunca había presentado) viscosa amarilla-verdosa y febrícula de 3 días de evolución, auscultación pulmonar normal y placa de tórax sin hallazgos. Me impresiona de traqueobronquitis. Consulto con adjunto de Urgencias sobre el diagnóstico y el tratamiento (medidas ambientales-higiénicas, consejo de deshabituación tabáquica y tratamiento sintomático). El adjunto me dice que le ponga Augmentine Plus pero yo creo que no requiere antibiótico, puesto que el 50-90% de los casos son de etiología viral, el paciente no tiene fiebre franca, no presenta comorbilidad y el estado general es bueno. Tras discutirlo (siempre con mucho tacto, claro, que tú eres el R1) y recurrir a la guía de prescricpión de la Semfyc, el paciente se va a casa sin antibiótico. Pero no siempre es así: más de una vez, el informe de alta se lleva a última hora un antibiótico de regalo cuya indicación no comparto (como podía haber pasado en este ejemplo anterior), o bien un antibiótico que considero "demasiado fármaco" para lo que tiene el paciente (caso del Tavanic para las NAC en pacientes sin factores de riesgo). Y lo peor de todo es que pocas veces puedes "contradecir" a quien te ha de firmar el informe de alta, por eso mismo: porque te lo tiene que firmar. Señores de la Unidad Docente, que sé que me leen, dicho queda.

- Ansiolíticos.
¿Que estás un poco estresado? No pasa nada, hombre, "usted tiene derecho a ser feliz" y para eso están los ISRS y el "Lorazepam 1mg", (Orfidal para los amigos de Farmaindustria). Este es uno de los tratamientos crónicos que más me encuentro en los pacientes que acuden al SUAP y que no conoce de género, edades, nivel socieconómico ni etnia. Concluyo, pues, que ha perdido el carácter de droga y ha pasado a engrosar la lista de "productos de uso cotidiano en al consulta de AP", como las analíticas de colesterol antes de Navidad y la Dapoxetina para aguantar un rato más (sic). Un trastorno de ansiedad que limitad la actividad sociolaboral y familiar del paciente requiere tratamiento, pero si uno tiene "un poco de estrés" lo que necesita es "desestresarse", desfogarse, aprender técnicas de manejo de la ansiedad, hacer uso de sus redes sociales (no las virtuales; las redes físicas: familia, amigos), lo cual puede hacerlas más fuertes; en fin.

Dicho esto, ¿qué le pasa a la sociedad? ¿Nos hemos vuelto yonquis? ¿Dónde se sitúa actualmente el umbral de ansiedad de la población, habida cuenta de la cantidad de psicotropos que se consumen de forma crónica? Sólo un apunte: el organismo se rige por ritmos periódicos (circadianos, ultra- e infradianos) y la inmensa mayoría de los médicos prescribimos atendiendo al modelo fisiopatológico homeostático (prescripción a dosis equivalentes mañana-tarde-noche), de modo que el dolor y la ansiedad, conceptos ambos relacionados y que suelen percibirse con mayor intensidad por la noche, suelen estar sobretratados durante el día (con el aumento de caídas y el aumento de riesgo de fracturas de cadera en ancianos) e infratratados por la noche (que es cuando más acusan los pacientes el distress emocional del binomio dolor-ansiedad). Sirva este ejemplo para meditar sobre las consecuencias de prescribir un psicotropo a un paciente añoso.


Y ya está bien por hoy, que el furibundo molar apátrida -en amenazadora incursión hacia la superficie mucosa- está en plan cabrón y me tiene hasta los...

22 de noviembre de 2010

Leas lo que leas, usa la cabeza

(...) Como analizaron Smith y Pell en un artículo que supuso un hito en apelar al sentido común, se comenta que el uso del paracaídas no está avalado por estudios doble ciego (…) que la intervención del uso del paracaídas puede tener un sesgo de selección: un mayor porcentaje de enfermos psiquiátricos saltaría sin paracaídas (…) que una búsqueda exhaustiva de estudios comparativos no arrojó ningún resultado positivo, y que puede haber presiones del complejo militar-industrial a favor del empleo del paracaídas, para llegar a las siguientes conclusiones: “Solo quedan 2 opciones. La primera es que, en circunstancias excepcionales, se podría aplicar el sentido común al considerar los posibles riesgos y beneficios de las intervenciones. La segunda, continuar la búsqueda del santo grial de hacer exclusivamente intervenciones basadas en la evidencia e impedir el uso del paracaídas fuera del contexto de un ensayo clínico correctamente ejecutado. (…) que los fanáticos (…) que critican el uso de intervenciones carentes de este aval" -un ECA- "demuestren su compromiso ofreciéndose voluntarios para un estudio doble ciego, de asignación aleatoria, controlado con placebo y cruzado, tal y como se propone en la ilustración de mi hijo.


(…) El problema que plantea este artículo es todo menos cómico. En la misma línea, Potts y cols. Relatan que la OMS salvó tres millones de vidas incorporando la rehidratación oral para el tratamiento de la diarrea antes de disponer de estudios comparativos, y que se han contagiado del VIH muchas personas por aplazar durante unos años la recomendación de la circuncisión masculina por falta de evidencia suficiente (…)


---
Aquí la fuente. No estoy del todo de acuerdo con lo expresado en este fragmento pero me han gustado el tono y el mensaje del artículo.

15 de noviembre de 2010

Aprender de los errores

Cuando uno es R1 de Medicina Familiar y Comunitaria tiene que estudiar mucho y tiene MUCHO que aprender. Uno puede aproximarse a ese complejo binomio (o mejor dicho: a ese continuo) que es la "salud/enfermedad" de varias maneras, siendo la principal el estudio por "problemas de salud" (enfermedades, compartimentos estanco) o por "motivos de consulta" (modelo dinámico e interrelacional). Pero este aprendizaje teórico se queda en nada si no se pone en práctica lo estudiado; en ese caso, el esfuerzo memorístico-comprensivo se queda en agua de borrajas.

Así, "La Consulta" es el templo donde esos monaguillos que somos los R1 aprendemos a oficiar misa tras haber iniciado el estudio del ritual y de las escrituras. Y yo he cometido dos pecados en 10 días de los cuales debo confesarme.

Hace 10 días prescribí tratamiento antibiótico (amoxicilina) a dos pacientes que acudían por odinofagia y cuyos hallazgos comunes en la exploración física fueron una faringe eritematosa y exudado purulento; la primera presentaba adenopatía (2 criterios de Centor) y la segunda, para más inri, presentaba tos (que casi invalida la supuesta etiología bacteriana del cuadro). Doble pecado: no sólo erré con la elección del antibiótico (que se prescribe para reducir la posibilidad de complicaciones, ya que la inmensa mayoría de faringoamigdalitis se resuelven solas) sino que, además, no estaba indicado el antibiótico en ninguno de los dos casos. No sé si fue la errónea idea de que "exudado = estreptococo" (ojo, un alto porcentaje de las faringoamigdalitis virales cursan con exudado), si fue el hecho de estar participando en el proyecto Happy Audit (lo que limita la posibilidad de usar test de detección de estreptococo durante el periodo de recogida de datos) o si fue simple y llanamente que en ese momento me volví imbécil y mandé a tomar por saco los ya conocidos criterios de Centor (exudado purulento, fiebre, adenopatía cervical dolorosa y ausencia de tos). Sea como fuere, dos pacientes que presentaban un simple y más que probable cuadro viral se fueron a casa con tratamiento antibiótico, es decir, les prescribí y les pauté un tratamiento que no necesitaban y que no está exento de riesgos (en este caso mínimos -porque no eran alérgicos a betalactámicos- pero 100% evitables de haber obrado conforme a evidencia). Tras la confesión por parte de este pecador al Padre Tutor -y la doble pena, moral y docente, impuesta por éste-, vive dios que no volverá a repetirse tamaño error. Y a fe de parecer aún más idiota por ahondar en el pecado confesado, os dejo estas dos capturas de pantalla que sintetizan lo más relevante respecto al manejo diagnóstico-terapeútico de las faringoamaigdalitis.


El segundo error lo cometí el pasado jueves y también fue doble, cuando no triple. Ya he dicho en alguna ocasión que la consulta de los jueves la paso yo, con mi tutor al otro lado del teléfono para responder a cualquier duda. Suele ser una consulta más tranquila de lo habitual: 8-10 minutos por paciente (gloria bendita). Este jueves no estaba él pero dos consultas más allá de la nuestra estaba JHS, Decano del centro, dispuesto a sacar de más de un apuro a este monaguillo. A eso de las 12 de la mañana llega una paciente con "predictor positivo": le pido analítica de orina con bHCG para confirmar embarazo (pese a que los test citados son muy fiables) y aprovecho para pedir analítica incial (primer trimestre) y prescribir ácido fólico. Hasta aquí bien. Ahora viene la concatenación de fallos: no me cito a programada a la paciente (porque no tenía huecos y tampoco le quedaban a mi R4, pero sí a mi tutor), con lo cual perdí la posibilidad de hacer despistaje precoz de factores de riesgo (los embarazos de riesgo los llevan los gine-obstetras). Además, le meto entre pecho y espalda a la chica una caja de pastillas de 5mg de fólico cuando, sólo unos días antes, una compañera nos había deleitado con una estupenda sesión sobre embarazo en la que dejó bien claro que la dosis de fólico ha de ser de 400 microgramos (salvo situaciones especiales). Y no es que no supiese la dosis exacta, que la sabía, pero - no sé cómo- clické en OMI la presentación de 5mg en vez de la de 400 microgramos.


Cualquiera que sea ajeno al mundo de los MIR puede pensar que soy un médico nefasto y que ojalá no caiga en mis manos. Parte de razón lleva pero tampoco es todo tan así. Ya he dicho que el aprendizaje teórico es la base del conocimiento pero que si no se pone en práctica no sirve de nada: ya se ve que estudiarme los criterios de Centor (en su día) y (más acá en el tiempo) el tema del embarazo no se traduce inequívocamente en que los aplicase correctamente... porque nunca antes había tenido que aplicar este conocimiento en mi práctica diaria.

Ha sido el hecho de objetivar los fallos, revisar la bibliografía, analizar de nuevo los casos y ser consciente de que los errores -cuando afectan o pueden afectar a la salud de terceros- no son admisibles; ha sido entonces, concluyo, cuando he logrado conciliar teoría y práctica para lograr el fin último: atender lo mejor posible a quien pone en tus manos sus problemas de salud. Y esta conciencia de responsabilidad no viene en los libros.

Aquí tenéis mis errores. Tal vez tú, compañero residente, puedas aprender de ellos para no repetirlos en un futuro aunque, claro está, entonces te perderás parte de este proceso de aprendizaje: la auto-crítica, ser reflexivo y vulnerable donde otros se mostrarían altivos. Y eso tampoco se aprende con el Libro del Residente. Es un ejercicio de compromiso y un deber para con tus pacientes presentes y futuros.

10 de noviembre de 2010

Meme (una y no más)

Nota para peluquerías y mirones del transporte público: lo que una persona lee en un momento dado de su vida no es indicativo del trasfondo de esa persona. En este sentido, he conocido a catedráticos hechos y derechos que leen a Coelho sin sufrir crisis emética alguna -lectores con estómago a prueba de bombas-, y a jubiladas del club de lectura leyendo joyas como "La tierra lo esperaba" y, sin sufrir convulsión ni amaurosis, lo alternaban con ensayos sociológicos como el "Hola!". Y eso no dice nada de su fondo de armario. Para nada. En cambio, cuando entras a sus casas y ves una pequeña y variada colección de libros, estás leyendo en los archivos de esa persona y estás descubriendo que tiene influencias culturales e intelectuales más allá de los impuestos por los media mass. En este extremo, una biblioteca seria sería, por así decirlo, aquella que tiene botellas de distintas cosechas. No obstante, el problema de las botellas es que pueden ser todo lo coloridas que uno quiera sin que esto hable sobre la calidad del vino que contienen. Y eso también va en gustos.

Pero vayamos un poco más allá en el campo de la sociología. No soy persona que simpatice con el fenómeno de los MEMEs (interesante artículo sobre lo teorizado por Dawkins). No me gustan ni los suelo seguir cuando me invitan a ello. Pero este 'meme' sí me ha parecido interesante. Va de libros, va de autores. Este es el 'juego' en cuestión.
(...) 15 autores (poetas inclusive) que te hayan influenciado, cuyas historias siempre te acompañen (...)
Y aquí van los míos:
1. García Márquez
2. Bécquer
3. Delibes
4. Asimov
5. Chomsky.
6. Eduardo Mendoza
7. Quevedo
8. Alan Poe
8. Lorca
9. Cervantes
10. Kafka
11.Shakespeare
12. Salinger
13. Esopo
14. Miguel Hernández
15. Aristóteles

Ya ves que lo traigo fresco. Si quieres compartir y recomendar alguno de los tuyos, comentario al canto.

4 de noviembre de 2010

De vuelta a las andadas

Una vez publicados los datos pertinentes por las autoridades competentes, me enorgullece el hecho de que la Región de Murcia qué hermosa eres vuelva a estar en los primeros puestos de las comunidades con mayor gasto farmacéutico (fanfarrias y olés para nuestros jefes, por favor). Murcia vuelve a ser donde mayor incremento de recetas facturadas se ha producido respecto al mismo mes del año pasado (no, no ha habido ninguna epidemia de nada) y, pese a haber reducido el gasto medio por receta, tenemos el placer (?) de ser la única Comunidad donde ha aumentado el gasto farmacéutico en el mes de septiembre (¡olé!).

No sé si el hecho de estar en posiciones de cabeza en esta lista durante tanto tiempo obedece o se suma a una estrategia encaminada a ocupar las primeras posiciones en todos los rankings negativos (los que menos invierten en lo público; los que pierden millonarias inversiones en educación; los que más deben en sanidad; etc). No sé si se reparten premios por estos méritos pero, de repartirse, hay más de un merecido ganador.

Aún hay algún que otro trajeado que defiende su gestión diciendo que la sanidad murciana parte de una situación de infra-financiación, desde antes de que la Comunidad asumiera las competencias. Y se engaña. Y engaña a la gente. No es que la sanidad murciana estuviese infra-financiada, no, lo que ocurre es que el negociador hizo el canelo y aceptó la transferencia de las competencias por una cantidad a todas luces insuficiente. Puede sonar raro lo que estoy diciendo, no lo niego, pero eso es porque tal vez seas foráneo y no vivas en la Región No-Typical, bastión de incompetencia y nido de presuntos.

Erre que erre y ya hemos rizado el rizo: gritamos a los cuatro vientos que la sanidad "no es rentable"; mostramos a la sociedad la ineficiencia y el agujero negro en que se ha convertido la salud de los murcianos para aquellos que no van al médico; soltamos -como quien no quiere la cosa- que "esto no pasaría en una entidad privada". Y ya tenemos preparado el cocktail de las privatizaciones, los consorcios y los convenios con los privado. Sírvase bien frío, con puro y billetera de piel.

La cuenta la paga el contribuyente.

30 de octubre de 2010

Tus eosinófilos

A esta hora de la mañana te toca análisis de sangre. Ahí estarás, pues, ofreciendo la cara interna de tu brazo a alguien que lo estrangulará con una goma a la altura del bíceps para que se manifieste la vena, la vena tuya, que aparece enseguida como un clítoris asustado en la zona más frágil de esa articulación. Ahí está la aguja rompiendo la barrera de la piel, penetrando con violencia calculada en el vaso, del que extraerá unos centímetros de plasma lleno de leucocitos, linfocitos, monocitos, neutrófilos, eosinófilos... Todo lo que te pertenece suena a música, también tus hematocritos y tu hemoglobina y tus hematíes. Ahí está ya tu sangre roja cruzando la ciudad en un tubo de ensayo mientras tú sacas el coche del parking y pones una canción de Antonio Vega que cantarás entre semáforo y semáforo. Tu sangre por un lado, tu cuerpo por otro y yo por otro.

Ahora imagino que soy el técnico de laboratorio al que le llega la muestra que acaban de robarte y que en vez de analizarla me la bebo. Me bebo todas las muestras que llevan tu nombre como me comería todas tus biopsias, corazón. Y daría cuenta también a ojos cerrados de tu fósforo, de tu creatinina, de tu calcio total y de tu albúmina, aunque para ello tuviera que beberme la muestra de orina que tan delicadamente, tras bajarte las braguitas de espuma, has depositado sobre el frasco estéril de plástico. Tú atravesando la ciudad en una dirección, tu orina en otra y yo mismo en otra, cada uno víctima de un metabolismo, de una transaminasa, de una fosfatasa alcalina, de un tiempo de sedimentación, de unos iones, de una desintegración lipídica, de unos marcadores tumorales. Pienso a estas horas de la mañana en tu glucosa basal y me excito como un adolescente. Cuántas palabras inauditas componen tu cuerpo, amor. Y todas llueven en este instante sobre la ciudad.

--
"Tus eosinófilos", de Juan José Millás.

No he actualizado antes el blog porque esta semana he estado más liado: curso el miércoles (ECG), guardia el jueves (puerta de urgencias) y guardia hoy (SUAP). El martes que viene, otra guardia de puerta. Así que ya nos leemos de nuevo a partir del miércoles.

19 de octubre de 2010

Soltando lastre

No estaba muerto. Ni estaba de parranda.
Estaba con una neumonía (los puristas dicen "NAC") que me ha dejado cansado, cansadísimo pero que ya se va marchando por donde vino, antibiótico mediante. Balance: 9 días fastidiado, 2 guardias no hechas y una "fiesta interruptus" de residentes que no pude acoger con la energía pertinente porque aún estaba (y estoy) convaleciente.

Fiesta de residentes.
Fue una noche aquella muy especial. Llego temprano y aún no hay nadie (para variar) pero la suerte se hace carne y, de la nada, aparece mi querida E (despampanante socorrista de Cruz Roja y, no obstante, arquitecto técnico) y me saluda desde la terraza del Teatro Romea. Voy sin gafas, estoy lejos y no sé quién me llama pero la voz femenina me invita a acercarme. Así, como quien no quiere la cosa, aprovecho para conversar con ella mientras tomamos una caña y vamos viendo llegar a todos los residentes, analizando los distintos subgrupos desde nuestra atalaya de a dos euros la caña. "Qué médicos más jóvenes", se extraña, y me doy cuenta de cuánta razón lleva cuando las mesas vecinas, repletas de gente rica/pija de cuarentaytantos, comentan algo por el estilo.
Para mi, lo mejor de este tipo de eventos es el reencuentro con los ex-compañeros y amigos de la Facultad y/o del MIR, y la toma de contacto con los residentes foráneos. A destacar JN, que era R1 cuando hice las prácticas de Patología General en 2004 y que ahora es adjunto de Urgencias (él me atendió hace 2 semanas cuando fui con neumonía). Él fue también el culpable de que incumpliese mi norma de "cero alcohol al volante" porque se empeñó en que me tomara una copa que ya me estaba pidiendo, y acertó de lleno con la elección, así que no pude negarme. Eso sí, también me dijo "cada cigarro que te fumes es un preferente que te pondré en la próxima guardia". Creo que no fumé en toda la noche.

Urgencias.
El domingo tuve guardia de 24 horas: hice mi primera artrocentesis y me re-encontré con la enfermera que me atendió en Urgencias cuando llegué saturando al 92%. La he blog-bautizado como"la enfermera de mirada profunda" (ya hablaré de ello algún día). Fue una buena guardia pese a no parar de trabajar ni un minuto desde las 11 de la mañana hasta las 2.00 de la madrugada.

This week.
Ayer, saliente, estuve en la playa; no comento nada para no dar envidia al personal (sólo diré que el agua estaba especialmente buena). Mañana tengo curso en la Unidad Docente y tendré [tendremos] el placer de contar con un gran docente de mi centro de salud (Roger) que nos hablará sobre comunicación. El jueves, tutoría a primera hora que aprovecharé para clarificar qué hacer con la sesión clínica que estoy preparando para la próxima semana; luego me vuelvo a la Unidad Docente para asistir a la reunión de la Comisión de Docencia. Y el viernes, estudio y programada, para acabar el día con la exéresis de una uña encarnada y, si pudiera, recuperaría la guardia de SUAP que tengo pendiente.

La semana pinta bien. Y qué gusto da volver por estos lares. Un saludo a tod@s, en especial a Rafa Cofiño, que me citó en su blog y no tuve la deferencia -ni la oportunidad- de comentar el post.

4 de octubre de 2010

Antipiscóticos y riesgo de diabetes.

Estudios previos han sugerido la existencia de una asociación entre el tratamiento antipsicótico y riesgo de diabetes.

Ahora, un estudio danés ha investigado la posible incidencia de diabetes en personas que ha sido tratadas con medicamentos antipsicóticos en la práctica clínica. El estudio utilizó la vinculación de los registros de todos los antipsicóticos y antidiabéticos prescritos así como el registro de diagnóstico de la diabetes en Dinamarca desde 1996 hasta 2005. Se identificaron todas las personas tratadas con antipsicóticos (n=345.937) de una muestra aleatoria de aproximadamente el 30% de la población total danesa (n=1.426.488). Han obtenido los siguientes resultados:

• Entre la población total, 50.379 personas desarrollaron diabetes.

• En comparación con individuos no expuestos, el tratamiento con la primera generación de antipsicóticos (RR=1.53, IC95%:1.49-1.56), así como con la segunda generación (RR=1.32, IC95%:1.22-1.42) se asocia con un mayor riesgo de incidencia de diabetes de nueva aparición posterior al tratamiento.

La tasa de incidencia de diabetes varía sustancialmente entre los distintos medicamentos antipsicóticos de segunda generación en comparación con individuos no expuestos: olanzapina, clozapina, risperidona: de baja a moderada; ziprasidona y sertindol: dos o más veces mayor; amisulprida, quetiapina y el aripiprazol: no hay relación significativa de aumento de la tasa de incidencia.

• Tanto para los de primera como de segunda generación de antipsicóticos, la incidencia de la diabetes aumenta con el número de prescripciones.

• La incidencia de la diabetes aumenta con el número de la combinación de los fármacos antipsicóticos.

Los investigadores concluyen que su estudio, vinculado al registro de base de datos poblacional con 10 años de seguimiento, mostró que en la práctica clínica el tratamiento con antipsicóticos se asocian con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición. El riesgo aumenta con la duración del tratamiento y con polifarmacia de los fármacos antipsicóticos.

Hemos Leído una posible explicación: “la intolerancia a la glucosa en pacientes que toman antipsicóticos es consecuencia del bloqueo que ejercen estos fármacos en receptores del neurotransmisor dopamina ubicados, no en el cerebro, sino en el páncreas donde “perturban” el control normal de la secreción de insulina. Por eso, cuando se indican estos fármacos, hay que tener en cuenta sus efectos a largo plazo tanto en el sistema nervioso central como en el periférico.

Artículo íntegro en Hemos Leído.

30 de septiembre de 2010

Oportunidades

Esta mañana he actualizado la libreta bancaria para ver lo que he cobrado por lo trabajado en el mes de agosto (pagan a mes vencido, cobré el lunes). En un mes de trabajo "neto", es decir, ya descontados los días librados por saliente de guardia, he trabajado 20 días laborales (de 8 de la mañana a 3 de la tarde) y he hecho 6 guardias en Urgencias (4 de 17 horas y 2 de 24 horas) . Si sumamos (20*7) + (4*17) + (2*24) nos salen 256 horas y mucho sueño. Por todo ello he cobrado en torno a los 2.300 euros.

Los albañiles del seguro que me han arreglado el tejado del patio en tres mañanas (7x4 metros de chapa y "un cubo" de masilla para juntear los bordes) han facturado 2.500 euros. Los que pintaron dos desconchados de la pared del patio, de menos de 1 metros cuadrado cada uno, han facturado 450 euros por media hora de trabajo. Los que vinieron a pintar los dos arcos y el trozo de pared que se humedecieron cuando se me inundó la casa por la intensa granizada y la tromba de lluvia que cayó en Murcia (por cierto, que ocurrió la noche antes de una guardia de 24 horas), han facturado casi 2.000 euros por un día de trabajo.

Sin palabras. Y aún hay quien cree que íbamos por el buen camino, que el boom inmobiliario ha sido "lo mejor que nos ha pasado a los jóvenes" (claro, sobre todo a los que se salían de estudiar y se iban a la construcción) y que el hecho de que un crío de 19 años que abandonó los estudios a los 16 y ahora es peón de albañil, con un BMW nuevecico en la puerta de su casa, es signo de "igualdad de oportunidades". Ya. Los cojones. Por cierto, menos de un 3% de médicos secundaron la huelga de ayer: cuanto menos, significativo.

29-S (+1)

No ha sido el parón absoluto que los sindicatos hubiesen soñado, pero ni mucho menos el fracaso estrepitoso que a la derecha tanto le hacía salivar. El sindicalismo, afortunadamente, sigue vivo, aunque España es un lugar peculiar. Dentro de la Unión Europea, este país mantiene dos plusmarcas muy esclarecedoras: es uno de los estados con menor porcentaje de afiliación sindical entre los trabajadores (sólo el 15%); y también el que más porcentaje de empresas tiene asociadas en la patronal (el 72%).

Sin hacer sociología de barra de bar ni culpar a la pereza hidalga o a la siesta de nuestros males históricos, hay tres motivos que explican bien esta doble anormalidad que tanto se nota después cuando se compara la protección social en España con la de los demás países europeos. El primero: que, a diferencia del resto de la UE, los sindicatos eran aquí ilegales hasta hace no tanto. El segundo: que la gran mayoría del tejido empresarial español está compuesto por pymes, por pequeñas empresas, donde cuesta mucho más plantar cara al patrón. El tercero: que también somos el país de Europa con mayor paro y mayor temporalidad en los contratos; es decir, el país con mayor precariedad laboral.

Que con mimbres como estos, con el miedo al abismo económico que nos derrota a todos, con la martilleante campaña antisindical y con casi todos los medios y las encuestas en contra, los sindicatos hayan sido capaces de movilizar a millones de trabajadores en una huelga como la de ayer, supone un toque de atención que el Gobierno no debería ignorar. Los que han protestado no son, precisamente, los votantes de Mariano Rajoy. Es el presidente José Luis Rodríguez Zapatero quien se juega el futuro del PSOE si no sabe escuchar, negociar y rectificar.


(@iescolar)

27 de septiembre de 2010

23 de septiembre de 2010

Guías clínicas vs Efecto sobre la salud

He aquí uno que se agobia porque empieza ahora a ver embarazadas en la consulta, con todo lo que ello conlleva: saber qué fármacos son seguros y cuándo está indicado tratar; explicar que no necesitan vitaminas más allá de las que les aporta una dieta equilibrada; informar de que los productos homeopáticos carecen de base científica y que "ese preparado con trazas de concha de calamar" le habrá hecho efecto, no lo dudo, pero no es distinto al que le hubiera hecho un comprimido de color rosa relleno de excipientes (por decir algo); etc etc.

Una de esas dudas existenciales es la correspondiente al tratamiento de la anemia en la embarazada sin riesgo. Personalmente, nunca he logrado comprender por qué hay que tratar una alteración analítica que no se traduce clínicamente ni supone un gran riesgo, esto es, una cifra ligeramente baja de hemoglobina que la paciente tolera perfectamente. Revisando y revisando, he topado con un post de Enrique Gavilán donde se trata este mismo asunto, y los autores de la revisión concluyen que:

No se encontraron bases científicas que indiquen que en mujeres por lo demás sanas, los beneficios de los tratamientos para la anemia leve en el embarazo superarán los efectos adversos asociados con ellos. No se encontraron pruebas de que en las mujeres con anemia ferropénica en el embarazo, la mejoría en los índices hematológicos se traduzcan en mejorías clínicas para ellas o sus hijos...
Entonces, ¿qué hacemos con la anemia de las embarazadas? ¿Hacemos caso a las guías clínicas vigentes, a la evidencia actualmente disponible, a la medicina defensiva o al sentido común?

Valga otro ejemplo: La guía clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) de 2007 recomienda la utilización del filtrado glomerular estimado (FGe) como un método de elevado valor pronóstico para evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes con HTA. Pues bien, la recomendación aportada por esta guía clínica incrementó las interconsultas de AP a nefrología en un 270% (con el consecuente incremento del gasto sanitario) pero no se sabe si aumentó la salud de la población a la que iba destinada.

El propio Enrique re-formula la cuestión: la historia de la medicina está llena de recomendaciones realizadas con “fuerte voluntad y determinación”, por el hecho de haber sido basadas en estudios científicos, pero a veces sucede que dichos estudios prueban sólo variables intermedias, sin ninguna vinculación con resultados finales relacionados con la salud. Ante esto cabe preguntarse si las personas que redactan las guías y protocolos supuestamente basadas en evidencias lo hacen pensando en los que tienen que tomar decisiones clínicas, o (...) si han perdido el norte de lo que significa esto de la medicina.

PS: Otro día hablaremos sobre la "patente de indicación", es decir, por qué un genérico no está indicado en todos los casos en los que está indicado el fármaco de pedigrí, siendo ambos bioequivalentes... Una práctica "tramposa" por parte de la industria químico-farmacéutica y que dificulta nuestra praxis diaria a la hora de prescribir ciertos fármacos.

19 de septiembre de 2010

16 de septiembre de 2010

Capicúa



He de reconocer que me encantan los viejecicos. Tal vez se deba a que mis abuelos vivieron sus últimos años en nuestra casa, y aquí se fueron "aniñando" poco a poco hasta que, al fin, recorrieron el mismo camino que cuando nacieron... pero a la inversa: fueron des-aprendiendo, perdiendo habilidades.

Mis abuelos murieron en casa. Fuimos sus cuidadores y acompañantes en ese proceso por el que los cuerpos se apagan. Mi abuela fue un encanto de persona hasta el último suspiro. Mi abuelo, por contra, nos hizo padecer bastante: sus últimos meses los vivió con una nula calidad de vida, y eso se traslada a los cuidadores. Pero de todo se aprende. Y, créanme, hay mucho, mucho que aprender de una persona que ha vivido casi un siglo...

15 de septiembre de 2010

De vuelta...

(...) a las andadas. Ya estoy por aquí de nuevo, correa en mano, paseando al cánido. ¡Y sin bozal! Tras 15 días de descanso (aunque descansar, lo que se dice descansar, bien poco), retomo el blog y las demás actividades cotidianas.

Preparado para hacer ruido por aquí y por otros lares menos individualistas y más colectivos, varios proyectos se agolpan ya sobre la mesa del escritorio: blog del centro de salud (ya casi está), jornadas de política local (interesantísimo), primarias del PSRM, alguna sesión clínica para octubre, guardias de SUAP (aún no me he estrenado -o estrellado- en ese campo), investigación sobre interconsultas, etc. Mil cosas y poco tiempo, pero muchas ganas de empezar a "caminar" por esas sendas. Será cuestión de organizarse.

Mañana vuelvo al centro de salud y tengo pacientes programados para revisión. Algunos fueron vistos el año pasado por mi R2, la Dra. Mayi, una dominicana simpatiquísima que en estos momentos (vale: hora arriba, hora abajo) debe estar frente al altar y a punto de darle el "sí, quiero" a su prometido. Les deseo lo mejor. Y a ustedes, a todos vosotros, un saludo. Nos vamos leyendo ;)

PS: Por cierto, en este preciso instante se está desarrollando el pleno de la Asamblea Regional donde se debatirá acerca de la Ley de Salud Sexual y Reproductiva. Tras conocer por parte del PP regional que se proponen derogar (¿?) la nueva Ley si ganan las Elecciones Generales, habrá que estar atentos a este debate. Podéis seguir el timeline de María González Veracruz (en Twitter, @mariagv), quien suele informar en tiempo real sobre el desarrollo de las sesiones plenarias. Sólo unos pocos datos al respecto de las políticas de prevención del Gobierno Regional en cuanto a embarazos no deseados que terminan en aborto: en 1999, tasa de 5'64 abortos y en 2008, 16'59 (x 1000 habitantes en la Región de Murcia). A todas luces, faltan "luces". Y sobra demagogia al respecto.

2 de septiembre de 2010

Lecturas vacacionales (o vocacionales)

Una lectura muy interesante:

(...) Puede decirse por tanto que, en la sociedad belga, la separación entre Iglesia y Estado es completa en el marco de un pluralismo cívico aceptado por todas las partes, incluidos, por supuesto, los obispos.

Pero no tengo tan claro que en España estemos en este punto. Y el posicionamiento del magistrado del Constitucional me lo sugiere aún más. La influencia de "lo católico" sigue sobrepasando claramente los límites de lo aceptable en una sociedad pluralista y democrática. Es grave, a mi modo de ver, que alguien pueda pensar que la constitucionalidad o inconstitucionalidad de una ley pueda ser evaluada con un instrumento distinto al de la propia Carta Magna. Menos aún, con el catecismo de la Iglesia católica. Y es que los funcionarios públicos deben tomar decisiones basadas en el interés público, no en sus presupuestos morales privados.

Aunque todas las personas tengamos dichos presupuestos, basados o no en convicciones religiosas, cuando los que desempeñamos funciones públicas -jueces, médicos, militares, políticos- actuamos en el ejercicio de nuestro cargo debemos ser capaces de ponerlos entre paréntesis. Sólo podemos guiar nuestros juicios y nuestras actuaciones por los valores de una ética cívica pública y por la ley. Si no somos capaces de hacer esto, entonces, por coherencia y honestidad, debemos dimitir.

Así lo hizo, aunque solo fuera transitoriamente, el rey Balduino de Bélgica cuando se aprobó la ley del aborto: no quería sancionar una ley que iba en contra de su conciencia privada, pero no podía, como cargo público, bloquear una ley aprobada por la mayoría de los ciudadanos. (Más información)

No entender ni aplicar estos conceptos constituye, a mi modo de ver, un ataque frontal al pluralismo, al bien común, a la esencia de la democracia. No es que nuestro alto Tribunal esté como para dar mucho ejemplo de nada, gracias a la inestimable colaboración de los partidos políticos, pero me resulta impensable que un magistrado del Constitucional pueda permitirse incurrir en un error tan tremendamente grave que nos devolvería a oscuros tiempos pasados de los que pensábamos que ya habíamos salido.

Artículo íntegro AQUÍ.

31 de agosto de 2010

15 días

He salido del hospital. He conducido durante 20 minutos más de lo que suelo tardar en llegar a casa (me encanta conducir a esas horas de la madrugada: me despejo, desconecto de todo y sólo me centro en la carretera). Al llegar, una ducha bien fría. He desayunado mientras leía los titulares de la prensa española en internet. Y a la cama. Me acabo de despertar: hoy, martes 31, comienzan mis quince días de vacaciones.

Ayer tuve una guardia bastante mala. La gente vuelve de sus vacaciones y, entre ociosos y caraduras, no quieren volver a trabajar. Qué mejor forma de ausentarse en el trabajo al día siguiente que acudir ya de noche a Urgencias. Avalancha de pacientes. Y de "impacientes" que no presentan patología urgente y que montan bulla en la sala de espera. Incluso los adjuntos partieron hora y media más tarde que de costumbre, lo cual es significativo 'per se'.

Lo peor: el último acto médico de la guardia. Al ir a ver cómo estaba el paciente de Samu (mi co-R en ese turno), un paciente que no hacía más que arrancarse la sonda y que intentaba tirarse de la camilla (tuvimos que cambiarlo a una camilla con barandillas, sujetarle las manos -eso me dolió en el alma-, meterlo en un box frente al control de enfermería para poder tenerlo vigilado... y aún así lo pillamos tres veces arrancándose la sonda), veo que éste se encuentra bien. "Ya se va de alta", le digo. "La familia se fue a medianoche y no dejaron ni siquiera un teléfono de contacto. El paciente está aún sin historiar porque está bastante demenciado", me dice. "Ok, entonces se queda hasta que venga la familia, si es que viene", le digo. En menos de 2 minutos, el paciente comienza a convulsionar, comienza a hacer cianosis, le ponemos una cánula y lo metemos corriendo a "camas" (observación), donde le ponemos diazepam y permanece 15 minutos con glasgow de 3 (mínima puntuación en la escala de coma).

El paciente hizo un ACV hemorrágico y se quedó 'pajarito'.

25 de agosto de 2010

Blogs amigos.

Os traigo desde Twitter dos enlaces muy recomendables: dos artículos acerca de la libertad de prescripción y el fomento del uso de genéricos. El primero es de Vicente Baos (@vbaosv) y lo publica en su blog "El supositorio"; el segundo es de Rafa Bravo (@rafabravo ) y lo podéis encontrar en su blog "Primum non nocere".

Lectura obligada para residentes y especialistas en medicina familiar y comunitaria.

Camisa de once varas.

Una de mis canciones favoritas es obra del cantautor Wycleaf Jean y se titula "If I was President". Es una canción reivindicativa y políticamente incorrecta de este músico de origen haitiano y residente en EEUU, hipercrítico con la hegemonía de la primera potencia mundial sobre el territorio caribeño, dejado a la mano de dios durante décadas y explotado turísticamente por monopolios norteamericanos, así como se ha mostrado intransigente con las decisiones (legitimadas en las urnas pero moralmente reprochables) tomadas en materia de política internacional durante las legislaturas del menos inteligente de la familia Bush. Hasta aquí nada extraño.

Lo raro es lo siguiente: este hombre se ha metido en camisa de once varas y ha decidido presentarse a las elecciones presidenciales de Haití, haciendo de su canción (que ya tiene unos cuantos años) una auto-profecía que, por cuestiones meramente burocráticas, no podrá cumplirse: al no residir los 5 últimos años de forma consecutiva en Haití no podrá ser candidato a dichas Presidenciales.

Os dejo la canción en cuestión y parte de la letra:



If I was president,
I'd get elected on Friday, assassinated on Saturday,
and buried on Sunday.

If I was president...
Instead of spending billions on the war,
I can use that money, to feed the poor.
I know some so poor, when it rains that's when they shower,
when screaming "fight the power".
That's when the vulture devoured

But the radio won't play this.
They call this rebel music.
How can you refuse it, children of moses?

Tell the children the truth, the truth.
Christopher Columbus didn't discover America.
Tell them the truth.
Tell them about Marcus Garvey.
Tell them about Martin Luther King.
Tell them about JFK

24 de agosto de 2010

Pequeños placeres (1): Dos horas

Saliente de guardia. Las 6 de la mañana. Llegar a tu casa casi dormido. Aparcar en tu calle, totalmente a oscuras y con un ojo ya cerrado: persiana de carne echada a cal y canto. Acostarse sobre la fresca cama -bendita tu cama contigo- y que, a las dos horas, te despierten con su amarga melodía aquellos que vienen a reparar las penas del muro de las lamentaciones.

20 de agosto de 2010

Una menos. Quedan dos lunes para las vacaciones.

Saliente de guardia. La primera buena en todo el verano. Muy docente. Haciendo cosas que jamás pensé que haría, como reducir "a pelo" una fractura-luxación interfalángica o pedir pruebas especiales, sin consultar, guiándome por mi criterio clínico. Al final acerté pidiendo cultivo del líquido que salía de la nefrostomía -y que me impresionó de piuria franca- tras pedirle a la enfermera que me enseñase a desobstruirla, y pese a haber pedido el adjunto un cultivo de orina dos horas antes (porque el hombre -síndrome febril sin foco claro- no expulsaba orina "por ninguno de los dos agujeros desde esta mañana" y tras intentar forzar la diuresis, hizo globo vesical. Al final hubo que sondarle).

Compañeros de lujo: Gonzalo "el argentino" (R1-UCI), gran persona, compañero en la preparación del examen MIR; Pedro "el hijo pródigo" (R1-RHB, rotación externa) que es de Murcia pero está haciendo la especialidad en la vecina Andalucía; Ojados (R mayor. A veces la llamo "ojazos". El subconsciente, que me traiciona), siempre dispuesta a ayudar; "Don" Omar, R2 de MFyC: "el señor del triage" y el terror de las féminas. Compañero habitual de la segunda mitad de la noche ("turno colchón"), es un placer trabajar con él. Formamos un dúo bastante resolutivo. Quién me iba a decir hace un mes que estaría esperando que entrasen pacientes nuevos a las 5 de la mañana para poder recepcionarlos, orientar el cuadro y pedir las pruebas pertinentes sin consultar al adjunto a cada momento. Lo bueno de este 2º turno es que, si no viene mucha demanda, puedes recepcionar, historiar, diagnosticar, tratar y dar el alta a los pacientes. Es decir: los pues ver desde que llegan hasta que se van (o hasta que los ingresas), hablar con ellos y explicarles bien la situación.

Adjuntos excelentes: Eduardo, Mari Luz (me llegó al alma cuando me dio las gracias por quedarme casi una hora más para comentarle una paciente al otorrino -quien, de paso, me enseñó cómo hacer un taponamiento nasal- y ver las segundas troponinas de otro paciente), Rafa, mi tocayo Jesús, etc. Las enfermeras, l@s auxiliares, l@s celadores y el personal de seguridad, que me tienen una paciencia infinita y son una compañía inmejorable en los huecos en los que no vienen pacientes. Cada un@ con sus filias y sus fobias para con los médicos residentes, sin ell@s sería impensable el funcionamiento de Urgencias. Aprendo mucho, mucho de ell@s.

Pacientes aún mejores. Sobre todo los de mi centro de salud, a los que a veces no recuerdo aunque me digan que han estado en la consulta hace un par de semanas. Es muy curioso: cuando atiendes a un pacientes de tu cupo, su paso por Urgencias se hace más "cálido". Lo agradecen. Algo así (pero más 'organizado') pasa en Reino Unido, donde los médicos de familia (GP's) pueden visitar y coordinar la atención de sus pacientes en el hospital. Todo un lujo, claro, con escasas posibilidades de implantación en el actual modelo sanitario hospitalista y hospitalocéntrico.

Una guardia que, por lo buena que fue, es poco representativa de lo que viene siendo el verano... pero una así, de vez en cuando, se agradece mucho. MUY mucho. Sobre todo cuando las dos próximas guardias caen en lunes.

PS: No todo fue "vino y rosas". Hubo un impresentable, un "imbécil habitual" que amenazó e insultó a la R3 de MFyC en "camas" (observación), a la cual conozco desde el instituto. Tuvo que intervenir la policía y se despidió con un "no se me va a olvidar tu cara, hija de puta, te voy a hundir en la miseria". Cosas veredes, Sancho...

16 de agosto de 2010

Movimientos migratorios

Segunda quincena de agosto. Desplazamientos para todos los gustos. Compañeros que se van de vacaciones: Nardi, Cuqui, Ginés, Pepe Marcos. Compañeros que vuelven: Juanjo, Isa, Pedro, Luis. Compañeros que aún no se han ido: Mario, Roge, Dana, Eva. La compañera Susana, que nos deja un poco huérfanos (a nosotros y a sus pacientes) por un tiempo, esperemos no muy largo, por motivos de salud.

Consulta 17 , con mi tutor. Y la 18, con permiso de Elisa, que sigue muy de cerca la evolución de Rafael. Y la 26, sin pedir permiso, que Juana no está. Entran, salen, gente que va y viene. Pacientes que acuden a revisión después de 3 años. Pacientes que no acuden a la cita con su médico porque han estado enfermos (qué paradoja). Pacientes -grandes dependientes- de otros compañeros que "se te enganchan" durante las guardias y te dicen que su médico no va nunca a verlos ("dígale usted algo, doctor"). Personas de todo tipo. La vida -lo humano y lo divino; lo racional y lo místico- en todo su esplendor ante la mesa de la consulta. En el box de urgencias. En los domicilios. En la calle.

Desplazamientos por tierra, mar y aire. Se van sanos y vuelven enfermos; y viceversa. Musulmanes que enferman en pleno Ramadán y no quieren tomar la medicación cuando les toca, aunque estén rabiando de dolor. Veraneantes que se desplazan desde su lugar de descanso porque se fían más de su médico de cabecera que de los del centro de salud de la playa. Pacientes que no se van de vacaciones por un dolor mínimo. Qué subjetivo es esto del dolor. Yo estuve toda la noche y parte de la madrugada del viernes al sábado achicando agua de mi casa, inundada tras la lluvia y la granizada que destrozó gran parte del pueblo, y al día siguiente, sábado, totalmente destrozado, reventado y dolorido, una guardia de 24 horas en Urgencias.

Y a todo esto, sólo dos residentes (un R1 -c'est moi- y un R2) para atender toda la demanda de la puerta de Urgencias del hospital entre las 1.30 y las 5.15h de la madrugada. Bastantes casos complicados, ingresos en "camas", pases de guardia a mi compañera R1 (Pepi, también compañera durante la carrera). Desligarse en 20 minutos de 13 historias clínicas con sus 13 historias vitales de por medio.

A través del Facebook, Begoña García Retegui, que además de excelente persona y buena política es médico de familia, me dice que "la residencia curte y da esplendor". Será verdad, no lo dudo, pero creo que dos residentes -insisto: sólo dos residentes de Familia- son demasiado poco personal para sacar adelante tanta presión asistencial. No recuerdo quién dijo, creo que fue Gavilán, que "las guardias de Urgencias son el peaje a pagar por la formación del residente de Familia". Más razón que un santo.

11 de agosto de 2010

Erre que erre

El Ministerio de Sanidad acaba de publicar los datos (actualizados a 20 de julio) de las recetas facturadas y el gasto farmacéutico en el territorio nacional. Si observamos el caso de nuestra modélica comunidad autónoma, nos damos cuenta de que aunque el gasto medio por receta facturada ha decrecido un 2'73%, el gasto farmacéutico a través de receta oficial ha aumentado un 2,32%. Esto último está influenciado por un aumento del 5,10% en la emisión de recetas (lo que nos sitúa por encima de la media nacional).

Conclusiones:
- Que emitimos recetas un poco más baratas... pero recetamos más.
- Causa y consecuencia de lo anterior: pese a que no se consideran variaciones poblacionales acaecidas en las respectivas comunidades, medicamos más que la media nacional. Lo cual significa que, si la prescripción sigue una distribución normal y los criterios de medicación son estandarizados en base a la evidencia científica disponible (sic), estamos polimedicando y/o sobremedicando. Sólo así se explica ese aumento.
- Que las medidas gerenciales de obligar a prescribir por principio activo no han supuesto una corrección del gasto; lo que sí han supuesto es una limitación de la libertad del médico a la hora de prescribir. (Y que nadie se me alarme: yo defiendo los genéricos y la prescripción por principio activo).

No hay que perder de vista una cosa: lo que "los pobreticos" de Farmaindustria y los productores/distribuidores de medicamentos (en nuestra Región: HEFAME) han percibido como un ataque a su negocio por parte del Ministerio, ha supuesto una reducción del gasto medio por receta. Eso es incontestable. Y es, al parecer, el único dato "positivo" de cuantos se exponen en las tablas. Ahora bien: se trata sólo de medidas temporales, con fecha de caducidad, y su efecto no será sostenido en el tiempo. Si sumamos a esto la clara tendencia de crecimiento del gasto (y, por ende, del endeudamiento), no queda otra conclusión posible: alguien está haciendo muy mal su trabajo.

Lo que sí aconsejo a la Gerencia es que esté más pendiente de contratar sustitutos y de que los residentes cobren las guardias realizadas. En este ambiente de "des-afección" entre los trabajadores y los mandamases, no conviene cabrear a la mano de obra que te saca las castañas del fuego en los servicios de Urgencias de los tres grandes hospitales de la Región. Toda vez que se ha probado que el espíritu coercitivo de las medidas de presión adoptadas por la Gerencia (fiscalizar las derivaciones/interconsultas, usar sustitutos por horas, etc) son totalmente ineficaces para contener el gasto sanitario total, y el farmacéutico en particular, no queda otra que exigir responsabilidades.

Por cierto: que se reduzca el gasto por receta no significa que prescribamos mejor. Que miren la lista de fármacos del informe de alta de cualquier paciente que salga de Urgencias, por si no ha quedado claro.

5 de agosto de 2010

Datos blandos

En la última guardia atendí a una paciente a la que le habían realizado una resonancia magnética (RMN) con contraste 8 días antes. Acudía con prurito y una erupción exantemática generalizada (raíz de miembros, cuello, pecho, abdomen y espalda; algo menos en los miembros) de 48 horas de evolución.

Era tarde, pasada la medianoche, y al haberse reducido ya la presión asistencial podía permitirme "el lujo" de no ir a piñón fijo, pudiendo así dedicar algo más de tiempo a cada paciente que veía. La paciente estaba visiblemente ansiosa, nerviosa, atemorizada porque ya había acudido la tarde anterior y, pese a que le habían prescrito antihistamínicos orales, "las pastillas" que le habían mandado no le habían hecho nada.

En un primer momento no tuve conocimiento de la visita previa a urgencias (ni, por tanto, de su informe de alta) y le hice una anamnesis orientada a buscar posibles causas: nada de transgresiones dietéticas ni alimentos "sospechosos" ni cosméticos ni jabones ni ropa nueva. No tomaba ningún fármaco. Buscara lo que buscase, no había ningún dato relevante por ningún lado... Hasta que el acompañante deja caer que "la semana pasada le hicieron una resonancia con contraste para verle un tumor. Ya vinimos ayer porque estaba igual que ahora". (¡Contraste! ¿Cómo se me pasó preguntarlo?). Le pedí que me trajese el informe (lo tenía en el coche) y allí ponía que el cuadro se debía "posiblemente, a una reacción al contraste". No sabía a ciencia cierta si el contraste podía causar una reacción de hipersensibilidad retardada, pensaba que lo más lógico era una reacción aguda, pero fuera cual fuere la causa, el tratamiento era básicamente el que le pusieron el día anterior.

La paciente se llevó de entrada un "chute" de polaramine (y no lo recuerdo ahora pero supongo que también le puse urbasón, porque era muy extensa la erupción). Un rato después me pasé de nuevo por el box -no había tanta gente como por la tarde y la dejé allí, más tranquila que en la sala común- para ver su evolución y hablar con ella detenidamente. Lo llamativo del caso es que a la paciente le importaba menos la posible causa farmacológica de su erupción que el hecho de que pudiese tratarse de un signo de su enfermedad oncológica -de la progresión fatal de la misma para ser más exactos-, y llevaba 2 días sin dormir porque la ingresaban "mañana, para operarla al día siguiente". Para más inri, un conocido suyo falleció en quirófano hace más de 20 años. El cuadro de ansiedad remitió sin tratamiento farmacológico; bastó tranquilizarla verbalmente, empáticamente y darle información comprensible para que se calmara. Le expliqué que su erupción era muy extensa y que en menos de un día no iba a notar gran mejoría, sobre todo si no cumplía con el tratamiento prescrito. Tras desahogarse, se fue de alta con un orfidal para poder dormir la noche previa al ingreso, pues estaba muy agotada.... no sé si ese orfidal era realmente necesario pero me pareció inhumano negárselo (pese a que no lo pidió) cuando se lo damos a tantos otros pacientes con -quizás- menor necesidad y más cara (esto último va por aquellos que vienen a las 2 de la mañana a por orfidal porque no tienen en casa).


Todo esto me hizo pensar en algo: no sé cuántos tratamientos podríamos ahorrarnos en urgencias (y en todos los niveles asistenciales, por extensión) si pudiésemos dedicar tiempo suficiente a nuestros pacientes; si pudiésemos informarles adecuadamente, empoderarles y hacerles co-partícipes de las decisiones que los médicos tomamos para con sus vidas y sus dolencias... Habrá quien piense que "los euros" que nos ahorraríamos en fármacos e intervenciones potencialmente peligrosas se equipararían con los euros perdidos en productividad laboral, porque "aquí estamos para ser resolutivos" y "todo debe ser cuantificable, medible", pues el hospital tiene que hacer sus estadísticas y debe dar cuentas al dios/gerente de turno.

Sea como sea, a mi me hizo reflexionar al respecto. Y es que no podemos perder de vista la esfera biológica pero tampoco obviar los condicionantes psicosociales y los datos blandos.

Por cierto, tengo la percepción de que fue una guardia horrible: mucha presión asistencial, varios ingresos, llamadas a especialistas de guardia localizada que están ilocalizables, demora media de 3 horas ( y hasta 5 horas en algunos momentos) ... Pero tuve la suerte de tener grandes compañeros docentes, y eso se agradece, e incluso pude recepcionar a unos cuantos pacientes en el último tramo de la madrugada. Bueno, que me enrollo: una guardia hecha; ya sólo me quedan otras cinco este mes...

(Añado: y espero que me las paguen, no como a los R4 que no han cobrado las guardias de Pediatría: se las pagarán el mes que viene, con las de este mes, así que me imagino que después de las retenciones y demás les habrán "robado" un par de guardias. Y mientras, los morosos estarán cobrando los intereses de ese dinero. Faltaría más. )

1 de agosto de 2010

The show must go on!

Pues eso. Que ya estamos otra vez por estos lares y que mañana retomamos los ladridos. Hoy -mejor dicho: lo que queda de hoy- me lo voy a dedicar a las plantas de los pies; de tanto bucear llevo las plantas destrozadillas, llenas de cortes y demás. Pasada de crema hidratante, un par de horas de lectura y a dormir. La maleta ya se deshará mañana.

Nos vamos leyendo ;)

20 de julio de 2010

Cerrado por vacaciones

Pues eso. Hoy "empiezan" de verdad mis vacaciones. Las cogí el jueves pasado pero no he podido comenzar a disfrutarlas hasta hoy. Ya os contaré a la vuelta el (los) motivo(s).

A donde voy no tengo internet y el blog, al contrario que Twitter, se ve muy mal en el móvil, así que no actualizaré hasta el fin de semana, que vuelvo a casa para 'rematar' las fiestas de mi pueblo.

Que paséis buena semana ;)

13 de julio de 2010

Weekend

Esta que sigue ha sido la agenda de uno de los fines de semana más grandes de la historia de mi corta vida.

Sábado: guardia. Guardia mala. Pacientes "de los que se van de alta en media hora" y que, al final, se complican y los tienes en observación 12 horas. Pacientes a los que tratas lo mejor que sabes, con tacto y con humanidad, y que se despiden con un "te tendría que demandar". Pacientes que se dedican a consumir recursos públicos sin necesidad para luego decirte que lo suyo "en la privada, en dos horas lo arreglan". El único paciente que vi el sábado que no necesitaba atención urgente resultó ser el que más atención necesitaba: un pobre de solemnidad en silla de ruedas al que habían agredido para robarle la paga extraordinaria, su pensión, su único ingreso, su recurso para sobrevivir, por lo que había enviado a su compañera, embarazada, a Andalucía y ahora no tenía con qué pagarse el billete de ida. El motivo de consulta 'oficial' (realizarle una cura de las úlceras de sus piernas) no tenía nada que ver con el motivo de consulta "real": poder saciar el hambre que le mordía el estómago en los últimos tres días. Por este paciente aguanté las malas formas y la falta de educación de los otros. Por él mereció la pena estar de guardia y ver su rostro, cómo lloraba, cuando una de las enfermeras del turno de madrugada le daba un bocadillo que le acababan de hacer. Qué gran trabajo hacen las enfermeras y qué poco reconocimiento social se les da...

Domingo: Final del Mundial de fútbol. Nada que decir respecto al partido de la final; ya se ha escrito bastante. En cuanto a la celebración, empezamos secos, deshidratados, y terminamos calados hasta los huesos para ahogar el calor que maullaba en cada esquina de la madrugada murciana. Te puede gustar más o menos el fútbol, incluso puedes detestar La Liga. Pero La Selección se siente de otra forma: es el equipo de todos. Y lo del domingo fue un hito histórico para el deporte español. Ciudadanos de diversas nacionalidades, de diferentes religiones, de distintas culturas, todos residentes en España, portando rojigualdas y abrazándose por las calles de un pueblo que, tristemente, no se caracteriza por su tolerancia interracial... Deberán pasar muchos, muchos años para que en mi memoria comiencen a difuminarse los nombres, las caras y los abrazos de cuantos nos reunimos para ver el partido; lo que sufrimos durante 120 minutos y lo que festejamos durante horas.

Lunes: bautizo. Con mi tutor recién llegado de su semana de vacaciones, de la que vuelve lesionado (recupérate pronto, Mario), mi R4, Nardi, mi tutor y yo nos vimos enfrascados en el planning de esta semana. Dos en consulta, bien. Tres, demasiado. Así que, haciendo malabares en el tiempo y el espacio, vamos poco a poco cuadrando este nuevo trivote de la consulta 17. Con mi tutor estoy encantado, ya me va dejando atender la demanda y -encima- me deja estudiar un par de horas dos mañanas a la semana. De mi R4 sólo tengo cosas buenas que decir, es una máquina y una fiestera, simpática y habilidosa. La veo "funcionar" y me doy cuenta de lo mucho que me queda por aprender y, a la vez, me doy cuenta de que estoy en el lugar adecuado para formarme como especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

El lunes comimos juntos los y las médicos del centro de salud, adjuntos y residentes. Era la "comida de bienvenida" de los R1 (Juanjo, David, Roge y -un servidor d'usté- maese Cánido de Pavlov) y lo celebramos en Finca Santiago, local emplazado en uno de los pocos corazones de la huerta murciana que aún laten en ritmo sinusal. Vinieron compañer@s R2, R3 y R4, incluso "R5 y R6" que ya no están "entre nosotros", por ejemplo, Eli, una adjunta que nos dio un curso sobre historia clínica, a la que le daba vergüenza estar sentadica a mi lado después de "martirizaros con semejante charla", y que ahora coordina la formación continuada en el hospital más importante de la Región. O Cristina, otra nueva adjunta que ahora trabaja en un centro de salud de un área bastante conflictiva y tiene 5 minutos por paciente desde las 8 de la mañana hasta las 3 de la tarde. Fue un rato maravilloso. En un sector de la mesa nos reunimos el R1, la R2 y la R4 de mi tutor; hay una foto que lo atestigua pero aún no la tengo. Entre perolos de café de la abuela, paellas gigantes, morteros de sobrasada casera, pastel de pimientos, rebanadas de pan tostado y "tallos" (producto que mi R4 desconocía), fuimos conversando y desgranando intimidades, chascarrillos y curiosidades. Rompiendo el tópico de que los médicos, cuando se reúnen, sólo hablan de medicina.

A eso de las cinco y media nos fuimos al balneario de Archena, a "bautizarnos". Algunos no nos acompañaron pero los que sí lo hicieron supieron llenar el hueco. De los tutores, vinieron "el jefe" (el coordinador del centro), "el profe" (el coordinador de docencia) y "el crack" (Pepe, casualidades de la vida, el marido de mi médico de familia). A mi me bautizó mi R4, quien quiso que no ganara la apuesta de ver quién aguantaba más debajo del agua y se subió a mi espalda, no sé si porque me confundió con un caballo (rectifico: con un poni), o si para salvarme de morir ahogado porque, ya se sabe, los de Lorquí somos más cabezones que la traca y no paramos hasta que reventamos.

Se fueron yendo todos como se van las gotas que la noche deja sobre las lunas de los coches: poco a poco y sin hacer ruido. Pero Pepe es incombustible y aguantó hasta el final, cuando ya se acostaba el sol y los resis que quedábamos ya estábamos más arrugados que un shar-pei. Como se suele decir: cada mochuelo a su olivo.

Y esta mañana, cómo no, tras la celebración del domingo por la noche y el calor padecido el día de ayer, todos hipotensos. Es lo que tienen las aguas termales, que te dejan agustico pero con la sangre de horchata... y mañana tengo guardia. El jueves, cuando salga de Urgencias, a eso de las 8.30h de la mañana, ya estaré de vacaciones. Voy a extrañar la consulta, a los pacientes hiperfrecuentadores, a los crónicos, a los abueletes, a los inmigrantes a los que miserablemente explotan, a los cuidadores quemados, a los adolescentes vergonzosos, a mi tutor, a mi R4 y a mis compañeros R1. Estas son las consecuencias de estar haciendo lo que tanto has soñado, y de estar tan bien en tu lugar de trabajo: que te vas 15 días (¡qué ganas tengo de estar de vacaciones!) con la pena y la incertidumbre de no saber qué te vas a encontrar a la vuelta (salvo las 6 guardias de agosto, claro, esas son de sobra conocidas). Sin duda, cosas buenas: mayor responsabilidad, sí, pero también la sensación de que cada día trae consigo nuevas oportunidades para crecer y ser mejor. Oportunidades para ser Médico, son mayúsculas.

7 de julio de 2010