23 de septiembre de 2010

Guías clínicas vs Efecto sobre la salud

He aquí uno que se agobia porque empieza ahora a ver embarazadas en la consulta, con todo lo que ello conlleva: saber qué fármacos son seguros y cuándo está indicado tratar; explicar que no necesitan vitaminas más allá de las que les aporta una dieta equilibrada; informar de que los productos homeopáticos carecen de base científica y que "ese preparado con trazas de concha de calamar" le habrá hecho efecto, no lo dudo, pero no es distinto al que le hubiera hecho un comprimido de color rosa relleno de excipientes (por decir algo); etc etc.

Una de esas dudas existenciales es la correspondiente al tratamiento de la anemia en la embarazada sin riesgo. Personalmente, nunca he logrado comprender por qué hay que tratar una alteración analítica que no se traduce clínicamente ni supone un gran riesgo, esto es, una cifra ligeramente baja de hemoglobina que la paciente tolera perfectamente. Revisando y revisando, he topado con un post de Enrique Gavilán donde se trata este mismo asunto, y los autores de la revisión concluyen que:

No se encontraron bases científicas que indiquen que en mujeres por lo demás sanas, los beneficios de los tratamientos para la anemia leve en el embarazo superarán los efectos adversos asociados con ellos. No se encontraron pruebas de que en las mujeres con anemia ferropénica en el embarazo, la mejoría en los índices hematológicos se traduzcan en mejorías clínicas para ellas o sus hijos...
Entonces, ¿qué hacemos con la anemia de las embarazadas? ¿Hacemos caso a las guías clínicas vigentes, a la evidencia actualmente disponible, a la medicina defensiva o al sentido común?

Valga otro ejemplo: La guía clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) de 2007 recomienda la utilización del filtrado glomerular estimado (FGe) como un método de elevado valor pronóstico para evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes con HTA. Pues bien, la recomendación aportada por esta guía clínica incrementó las interconsultas de AP a nefrología en un 270% (con el consecuente incremento del gasto sanitario) pero no se sabe si aumentó la salud de la población a la que iba destinada.

El propio Enrique re-formula la cuestión: la historia de la medicina está llena de recomendaciones realizadas con “fuerte voluntad y determinación”, por el hecho de haber sido basadas en estudios científicos, pero a veces sucede que dichos estudios prueban sólo variables intermedias, sin ninguna vinculación con resultados finales relacionados con la salud. Ante esto cabe preguntarse si las personas que redactan las guías y protocolos supuestamente basadas en evidencias lo hacen pensando en los que tienen que tomar decisiones clínicas, o (...) si han perdido el norte de lo que significa esto de la medicina.

PS: Otro día hablaremos sobre la "patente de indicación", es decir, por qué un genérico no está indicado en todos los casos en los que está indicado el fármaco de pedigrí, siendo ambos bioequivalentes... Una práctica "tramposa" por parte de la industria químico-farmacéutica y que dificulta nuestra praxis diaria a la hora de prescribir ciertos fármacos.

1 comentario:

pepe marcos dijo...

Ante todo Jesús, tranquilizarte: esas dudas existenciales que todos tenemos no empiezan sólamente cuando comenzamos nuestra vida profesional, es más, se van acentuando con el paso de los años; la única ventaja para los casi añosos como yo, es que aprendemos a vivir con ellas. De otro lado, "retranquilizarte", ya que las gestantes serán de las pacientes que más alegrías te darán a lo largo de tu vida profesional ya que, generalmente, se vive gozosamente con ellas el "preembarazo", la gestación y el nacimiento y desarrollo del retoño (ya nos lo irás contando...). Pero claro, pasado este rollo vivencial y pseudodocente, el planteamiento terapeútico de la anemia en la gestante es complejo: ¿existe nivel hematimétrico rotundo que nos indique cuando empezar con él?; ¿hay un claro correlato entre el citado nivel y la sintomatología de la paciente?; ¿existe un "claro" beneficio maternofetal?... , todas preguntas complejas que no se contestan ni mucho menos con la revisión Cochrane (abajo dejo el link). Es cierto, como bien dices, que los redactores de guías no piensan frecuentemente como clínicos y nos meten en unos buenos "embolados"; y es por ello que, como ocurre en este caso, la evidencia debe completarse (que no enfrentarse) con la experiencia y, SOBRE TODO, con la PERSONALIZACIÓN DE LA DECISIÓN EN FUNCIÓN DEL PACIENTE Y DE SUS PREFERENCIAS. La información clínica que nosotros tengamos más la información suficiente que transmitamos a la gestante, ayudarán a tomar la decisión de comenzar, ó no, con la terapia férrica. Quizá me he enrollado mucho, pero espero que sea, al menos un poco, de tu interés. Hasta el lunes Jesús.

http://www2.cochrane.org/reviews/es/ab003094.html