16 de abril de 2014

El resto son muchos y muchas veces.

El miércoles falló la primera paciente del día. Era una cita programada (30 minutos = 4-5 huecos normales) y aproveché el tiempo para repasar la agenda de los días siguientes. Me di cuenta de que los huecos de la agenda del jueves estaban ya todos cogidos y que para el viernes sólo quedaban dos citas disponibles, así que creé 5 huecos 'extra' para el jueves y otros 5 para el viernes. El propósito era reducir los días de demora y que cuando un paciente pidiese cita, no le dieran para dentro de 3 días sino para el mismo día o para el día siguiente. Hasta aquí la teoría...

Crear esos 5 huecos suponía comenzar a trabajar 20 minutos antes y acabar 10 minutos después. Eso según la agenda, pues, "en el mundo real" de una consulta de Atención Primaria, esos 5 huecos conllevan empezar 20 minutos antes y acabar 30 minutos después de la hora a la que habitualmente veo al último paciente, y conlleva sacrificar los 15 minutos de descanso a media mañana y aún así acumular retrasos de hasta 40 minutos en algún tramo horario de la consulta. Pero todo sea por la "calidad (¿o cantidad?) asistencial".

La sorpresa me la llevé ayer, el primero de los día con huecos 'extra', al darme cuenta de que en la tarde del miércoles ya se habían agotado todos los huecos creados para el jueves y un par de los del viernes, y que para el lunes sólo quedaban 3 huecos. Así que, el jueves, volví a crear otros 2 huecos para el viernes (empezando 20 minutos antes, acabando 30 minutos después y suprimiendo por completo el teórico descanso de media mañana) y otros 2 más para el lunes, y a los pacientes que requerían un control estrecho para ver la evolución de sus patologías los cité "fuera de agenda" (forzando citas) para no quitar más huecos de la agenda del lunes.... "¡Qué bien gestiono la consulta!", me dije.Y acto seguido me tomé una cerveza sin alcohol al salir del centro de salud, para celebrar mis logros como R4.

Y esta mañana, la decepción. Al llegar a las 8 de la mañana y encender el ordendor, reviso la agenda de ayer y me doy cuenta de que 3 de los que ocuparon los huecos 'extra' del jueves no acudieron y que incluso dos de ellos habían pedido cita también para hoy y tampoco han venido. Hoy, de 38 citados (más las 5-6 urgencias habituales), 10 no han acudido a la cita. Miro la agenda del lunes y está completa, quedando ya solo 6 huecos para el martes (incluyendo los huecos reservados para las urgencias y que sólo se pueden dar el mismo día acudiendo al centro de salud y pidiendo cita "urgente"). Me pongo a revisar quiénes
son los pacientes que no han venido, si son muy mayores, si pueden estar ingresados (miro en Selene del hospital para ver si están ingresados), si suelen venir por problemas agudos o para recetas, etc; y en principio no había motivo alguno para no acudir a la cita. "Alguno no habrá podido por el trabajo o por los niños o por lo que sea", me digo, "pero, ¿y el resto?".

"El resto" es lo preocupante. El resto son muchos y muchas veces. El resto son personas que vienen a por las recetas 'de crónicos' y no aceptan de ninguna manera que se les haga un carnet de largo tratamiento para poder recoger las recetas en Administración, con la flexibilidad horaria (el centro está abierto de 8.00 a 21.00h) y personal (no hace falta que vengan ellos a recoger las recetas, puede venir un familiar al que le dejen su tarjeta sanitaria) y sin la atadura de una cita con su médico en horario laboral. El resto son también personas que cogen citas y que no acuden sin motivo aparente, de forma reiterada, y además han aprendido el truco de que por internet no les niegan una cita si han faltado a las previas. Otros son cambios de cupo, pacientes que han pasado ya por 3 o 4 médicos del centro y que jamás han venido a tu consulta pese a coger cita y que luego se dejan caer con 20 informes con sus patologías y sus seguimientos por distintos especialistas (un cardiólogo para la hipertensión con insuficiencia cardíaca, un endocrino para la diabetes, un urólogo para la hiperplasia benigna de próstata), o con 6 medicamentos y 10 envases de cada uno de estos medicamentos porque los deben en la farmacia. Otros tantos son pacientes con patologías crónicas que quieren que los derives injustificadamente a otro especialista o que les pidas determinada prueba complementaria no indicada -o que ha sido solicitada por un médico de la privada- y van consultando varias veces por ese motivo, a ver si a la que hace siete te rindes y les complaces.

"El resto", siendo muchos, son pocos comparados con Todos. Cualquiera puede fallar a una cita, todos nosotros, sea del tipo que sea. El problema es que no todas las faltas de asistencia tienen la misma repercusión. Las ausencias de estos dos días han supuesto que el tiempo que haya podido dedicar a cada paciente fuese menor; y que personas que con dos minutos más de atención tal vez se hubieran sentido cómodos para consultarme un problema que les ronda la cabeza desde hace tiempo y hasta ahora no se habían atrevido a consultar, se lo lleven de nuevo a casa y tengan que pedir una nueva cita, en el mejor de los casos. Si esa persona fuese tu padre y lo que quisiera contarme fuese un dolor en el pecho que le aprieta al caminar y que hace que le falte el aire y se ponga a sudar, ya no es tan "irrelevante". O si fuese una mujer que viene a por recetas de orfidal y lo que no le ha dado tiempo a contarme sea que su marido la maltrata, pero no ha sido posible porque "¡ya ves cómo está el patio! Hoy te voy a hacer las dos recetas que debes y cuando puedas vienes que hablemos de cómo va la ansiedad, de si duermes bien, las cosas de la casa".

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PS: Hoy he sido consciente de que puede que no haya prestado la mejor atención posible a dos de mis pacientes. No es que me haya equivocado con un diagnóstico o con un tratamiento, no es que lo haya hecho mal, pero lo podía haber hecho mejor. No estoy seguro de que haber vuelto a derivar a uno de ellos a otro especialista para su revisión anual en lugar de ofrecerle hacerle yo esa revisión, como le hago las otras y por lo que tantas veces me he quejado ("tener que derivarlo para esto..."), haya sido lo mejor. Para mi ha sido cómodo por rápido, pero luego seguiré quejándome de tener que hacer las recetas de los medicamentos que el otro especialista haya estimado convenientes prescribir, aunque me parezcan ilógicas o peligrosas y me suponga intentar convencer al paciente de que ese tratamiento no le hace falta o es inadecuado para él por sus otras patologías y su polimedicación. Y es que toda interconsulta tiene un precio.


17 de marzo de 2014

Portafolio del residente de MFYC

Por estas fechas hay muchos residentes de MFYC en Murcia preocupados por cumplimentar su portafolio: qué actividades se pueden incluir, en qué apartado las ubico, cuántas líneas/página debo escribir sobre este tema... etcétera. 

A modo de ejemplo, y para que no os agobiéis, os muestro una breve reseña sobre la única actividad formativa oficial-oficiosa-reglada a la que asistí el año pasado...


JUSTIFICACIÓN y OBJETIVOS DOCENTES:Desde la Unidad Docente se nos insistió en que asistiéramos a estas jornadas de MMMM celebradas en el Hotel Nelva y destinadas a Ginecólogos. Pero aceptamos barco como animal acuático…
(...) Realmente es necesaria una actualización constante en este campo porque las novedades terapéuticas y las recomendaciones van cambiando según se va construyendo la evidencia científica y se está incidiendo mucho en el tratamiento de la OOOO como “enfermedad”, y no como factor de riesgo para presentar fracturas; del mismo modo, se está considerando a la MMMM como una enfermedad con síntomas y signos a tratar, sin pararse a pensar en qué podemos hacer para manejar de forma integral esta etapa fisiológica en la vidad la mujer con importantes cambios y repercusiones en la morbililidad femenina, tanto global como cardiovascular. Mantener una mirada crítica se hace necesario para poder discernir entre lo que interesa a los profesionales y lo que interesa a las mujeres (a todas), y qué se esconde tras los grupos de presión y los distintos recursos ofrecidos por Farmaindustria a pacientes, a profesionales y a las sociedades científicas: no sólo las clásicas, también (especialmente) las creadas "ad hoc".

Y por eso, este año, a ninguna.

Como veis, el no haber acudido a cuantas "oportunidades formativas" se me han "ofertado" (ofertado es la palabra correcta) no ha impedido que me haya formado en todas la áreas donde he detectado carencias científico-técnicas. Es más, algunas (muchas) veces, el no acudir a estos saraos me ha posibilitado formarme de una manera más independiente y juiciosa. No quiero decir con esto que esté mal acudir a ciertas charlas donde además se come y se confraterniza con los compañeros, al revés, lo que digo es que vayáis a las charlas justo a eso. Lo demás está de más y a estos mares de sabiduría conviene entrar como se sale: sin lastres.

16 de marzo de 2014

Delphines y sardinas: atención centrada en la persona.

Me han invitado a participar como "experto" (sic) en un estudio de la semFYC con metodología Delphi para identificar los aspectos y dimensiones que debería valorar un Médico de Familia para comprobar si realiza una Atención Centrada en la Persona (ACP). 

Lo bueno de los Delphi es que se pueden decir disparates (así considerados por ser absurdos o por no ser realistas) confiando -tal y como nos aconseja el neoliberalismo imperante en nuestra cultura occidental, el cual es transversal y, por tanto, también influye en la generación y la difusión del conocimiento científico- en que "el tinglao se auto-regula", es decir, que en el proceso de ponderación y deliberación posterior a la primera fase (decriptiva, brainstorming) se irán resolviendo los dislates y los personalismos para dar paso al consenso y a la asunción de las ideas generales fundamentales (los contenidos programáticos) que describen o podrían describir el modelo de ACP, a fin de poder evaluar nuestra práctica clínica y ver en qué medida se corresponde con dicho modelo.Al tratarse de una primera fase (de brainstorming), los autores principales del proyecto no exigen opiniones más o menos respaldadas por una búsqueda bibliográfica exhaustiva, sino la "opinión personal de los expertos", de todos los participantes. 

Para entender esta primera fase y la metodología Delphi, suelo recurrir a una imagen más o menos sencilla y comprensible para cualquier telespectador que haya sintonizado TVE-2 durante la siesta y haya visto un documental sobre delfines. (No se salva ni Dios). Estos mamíferos marinos cazan en grupo: rodean un banco de peces (bien pudieran ser sardinas, pero lo desconozco) para posteriormente impulsarse y lanzarse contra ellos para intentar pescar algun pez de entre los muchos que se han agrupado. Esto tiene dos ventajas: primero, si el grupo trabaja de forma coordinada y colaborativa se reduce el esfuerzo individual medio para rodear al número de peces suficiente para asegurar una captura; segundo, el trabajo del grupo permite rodear a un banco de peces de mayor tamaño, lo que, a su vez, redundará en una mayor probabilidad de pesca por parte de los delfines, tanto a nivel individual como grupal. 

La traducción de esta imagen al modelo Dephi es sencilla: los delfines son los expertos en un tema que trabajan en grupo para conseguir reunir un banco de ideas lo más variado, numeroso y "completo" posible, para posteriormente intentar pescar las ideas más consensuadas o respaldadas por el grupo. Esto, como ocurre en la naturaleza, tiene un inconveniente evidente: al igual que las especies concretas, el peso/la talla y la cantidad de peces que constituyen dichos bancos varían según la zona (ojo, también varían los delfines) y, por tanto, no todas las especies interactúan igual ni en todas las interacciones entre delfines y sus presas se obtienen los mismos resultados pese a usar técnicas muy similares; en la metodología Delphi, las opiniones vertidas y posteriormente ponderadas por el grupo de expertos tienen un sesgo evidente que nace del contexto socioeconómico, de la experiencia individual, del contexto en que éstos desarrollan su labor profesional, de los valores y creencias de cada uno de los expertos y, en última instancia, de los posibles conflictos de interés individuales y grupales. Por ello, ante un mismo tema, diferentes grupos de expertos pueden llegar a distintas conclusiones. Y por eso a las recomendaciones de los grupos de expertos se les da el grado de recomendación que se les da.

Dicho todo esto, voy a intentar esbozar a vuela pluma, en pocas líneas, lo que, en mi opinión, es importante tener en cuenta en un modelo de Atención Centrada en la Persona (en adelante, ACP).

La ACP debe tener en cuenta que la dignidad es connatural a las personas (todas las personas deben ser tratadas con respeto y consideración). No se puede desligar dignidad de 'autonomía': toda persona debe gozar de autonomía a la hora de tomar decisiones libres (que hemos de respetar, como respetamos su dignidad), máxime cuando dichas decisiones afectan a su propia salud-enfermedad. Si dicha autonomía no se ejerce de manera activa, el médico y los demás actores sociosanitarios deben procurar crear el escenario propicio y las herramientas apropiadas para poner a disposición de la persona la informacion necesaria (en cantidad y calidad) que le permnita tomar decisiones de forma juiciosa, entendiendo los riesgos posibles y probables de cada alternativa, tanto las que suponen "hacer" como "no hacer". En conclusión: no puede existir autonomía sin información.

Las personas no son entes sociales independientes ni estáticos, sino entidades multidimensionales sometidas a constantes cambios internos y externos. Por tanto, las necesidades de una persona van a ser cualitativa y cuantitativamente diferentes en las distintas etapas de la vida y van a estar condicionadas no sólo por las propias carencias o preocupaciones, sino también por las carencias y preocupaciones de los distintos grupos con los que interactúa.

La ACP debe buscar el conocimiento integral de la persona, con el reconocimiento y el respeto de la singularidad del individuo, fomentando su autonomía; con el objetivo último de mejorar el bienestar de la persona, minimizando el impacto de la enfermedad (o de la preocupación por estar enfermo) sobre su calidad de vida, bebiendo no sólo de la prevención primaria y secundaria, pues la prevención terciaria y -cada vez más- la cuaternaria son aspectos muy a tener en cuenta a la hora de analizar las consecuencias de la interacción entre el sujeto y el sistema sanitario.

La ACP debería guiarse por los cuatro principios bioéticos que deben servir de referencia en el horizonte asistencial del médico cuando prestamos atención a las distintas personas de nuestro cupo o consulta, tanto en la salud como en la enfermedad: autonomía, beneficiencia, no maleficencia y justicia. 

En otras palabras: la ACP debería potenciar el empoderamiento, la información adecuada de reisgos/beneficios, la deliberación conjunta en la toma de decisiones conel paciente y su familia, ponderando sus sentimientos, creencias y opiniones y propiciando la coparticipación y la autogestión o autocuidado de la salud propia, familiar y comunitaria. Todo ello con la finalidad de "hacer un bien" y "minimizar el daño potencial", individualizando en cada caso y siendo equitativo ("a cada cual lo que precisa") en vez de igualitario ("a los comunes, lo mismo"):
  • El concepto "igualitario" puede estar desvirtuado o contaminado por matices ideológicos y culturales que conviene aclarar (conflicto de interés). No hablamos de "igualdad de oportunidades o derechos", algo que muchos asumimos no sólo como deseable sino como prioriatario en aras de frenar y disminuir la creciente desigualdad social; sino que la idea a descartar es la de dar "a todos los comunes, lo mismo" que se traduce, por ejemplo, en que en la atención a pacientes con enfermedades mentales solemos descuidar la prevención primaria de los eventos cardiovasculares y solemos olvidar las medidas encaminadas al abordaje del hábito tabáquico (deshabituación tabáquica), sobre todo en pacientes con patología dual (enfoque de "minimización del riesgo" que viene a decir: mejor el tabaco que otras drogas), sabiendo que estos pacienes, por su comorbilidad y por los efectos adversos de sus tratamientos farmacológicos son un grupo de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardioasculares, pero parece que priorizamos otros aspectos asistenciales. Tratar a todos estos pacientes por igual no supone sino un aumento de la desigualdad respecto al resto, donde se suelen aplicar los programas preventivos de un forma más sistemática. 
  • La APC priorizaría intervenciones en este grupo de pacientes y recomendaría unas u otras a los distintos individuos en función de sus necesiades y su problemática personal en concreto, de sus capacidades cognitivas, de su grado de autonomía y su capacidad de autocuidado. Se me ocurren varios ejemplos en mi cupo con pacientes en seguimiento por Salud Mental que, tras un programa reglado de prescricpción de actividad física y de hábitos saludables, han reducido de forma importante (otros incluso lo han cesado por completo) el consumo de tabaco, a la par que se han aficionado a la práctica de actividades deportivas. Tratando a todos por igual, esto hubiera sido imposible.

Por tanto, "a cada uno lo que necesita". Pero, cuidado: querer "deslocalizar" la ACP (enfoque biopsicosocial) de un paradigma mayor, como es el de la Comunitaria, puede suponer el triunfo de lo individual sobre lo colectivo y la pérdida del enfoque "macro" en beneficio de lo "micro". El riesgo que conlleva este estrechamiento del campo visual del médico (conceptualmente hablando) es el de perder de vista aquellos elementos que escapan al enfoque biopsicosocial y que dicho modelo no termina de explicar por sí mismo: ¿por qué distintas personas con la misma carga de enermedad y sometidas a las mismas intervenciones médicas/sanitarias evolucionan de forma distinta, asociando diferente morbimortalidad? (A estas alturas, y aunque no esté del todo relacionado, conviene recordar que el código postal influye en el código genético).

En este sentido, la explicación (una de tantas) es que la singularidad de la persona deriva de la particularidad de su biografía, y este puede ser posiblemente el nexo más evidente entre los aspectos biopsicosociales del modelo APC y los determinantes de la salud del enfoque Comunitario. Se supone que la ACP debería ser capaz de tener en cuenta el origen de estas singularidades que no se deben sólo a lo individual y que son resultado de la interacción del individuo con la comunidad, pero eso no está tan claro ni su abordaje está tan estructurado ni extendido. De hecho, aún hay muchas rutas por abrir en este tupido bosque que no nos deja ver más allá de los límites preestablecidos y marcados por nuestra experiencia individual a la hora de interpretar los mapas, las cicatrices en los genogramas y las coordenadas concretas que en un determinado momento ocupan cada uno de los individuos que cada día se nos sientan delante buscando respuestas a sus problemas y sus dudas...

Estas serían las relfexiones principales, o al menos las que se me ocurren en und domingo post-boda. Si tenéis sugerencias, aportaciones o críticas, serán bienvenidas.

10 de marzo de 2014

Sesgos de género y determinantes de la salud

Me gustaría compartir con vosotros una selección de párrafos del texto de Gema Coira, Julia Ojuel y Emilia Bailón, del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de la semFYC:


"Los modelos de protección social existentes (salvo excepciones, como la de los Países Escandinavos o los Países Bajos) no han incluido hasta muy recientemente los cuidados en la infancia, en situaciones de discapacidad, enfermedad crónica y durante la vejez.

(...) En nuestro país, los servicios formales participan de forma minoritaria en el cuidado continuado de las personas que lo necesitan.  Además, existe una clara inequidad de género generada por la desigual distribución de las cargas (entendidas como “conjuntos de problemas, tanto físicos como psicológicos o emocionales, sociales y financieros que pueden experimentar los miembros de la familia que cuidan a adultos dependientes” -George y Gwyther, 1986-) entre hombres y mujeres: el porcentaje de mujeres cuidadoras no solo no ha disminuido desde 1995 sino que ha aumentado en 2005, el 84% de las personas cuidadoras de los mayores son mujeres, lo más habitual es que sea la hija (50%), o la esposa o compañera (12%) y en menor medida las nueras (9%), porcentajes que contrastan con los de los hijos, esposos o yernos, que son del 8%, 5% y 2%, respectivamente.


El coste que asumen las mujeres por el hecho de cuidar es elevado en términos de salud, calidad de vida, oportunidades de empleo, desarrollo profesional, impacto económico, relaciones sociales y disponibilidad del propio tiempo. Probablemente por eso, casi todas las mujeres en las investigaciones realizadas manifestaron que no esperan o no aceptarían para sí mismas nunca ayudas de este tipo por parte de sus hijas.

Cualquier política de apoyo a cuidadores/as debería tener en cuenta la distribución desigual de las responsabilidades y cargas que supone el cuidado de las personas dependientes en la sociedad, tanto en el ámbito privado (familiar) como en el público (servicios formales)  así como entre los distintos miembros de la red de apoyo informal. Las políticas de apoyo deberían ser, por tanto, en primer término, políticas de reducción de las desigualdades y fomento de la equidad.

(...) se comenzaría a reparar la falta de equidad que, frente a los sistemas de protección social, se comete con las mujeres, pues siendo ellas las que más bienestar producen a la sociedad , son quienes menos se benefician de las prestaciones del sistema (el diferencial en la cuantía de las pensiones según sexo es uno de los más claros ejemplos)."

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Sin duda, un texto excelente para debatirlo y teorizar en un curso de residentes de Familia y Comunitaria. No será porque el tema es desconocido o irrelevante, ni será por escaso margen de mejora.

25 de febrero de 2014

Mesa redonda "Medioambiente y Salud".

El próximo jueves 27 de febrero celebraremos en el Edificio Moneo (Plaza Cardenal Belluga, junto a la Catedral de Murcia) una mesa de debate sobre Merdio ambiente y salud, organizada por la Red Ciudadana Por la Salud (ReCIPS).




Durante el debate se dará la palabra a representantes de asociaciones ciudadanas que se han distinguido por su preocupación y movilización por problemas medioambientales en la Región de Murcia.

Entrada libre hasta completar aforo.

17 de febrero de 2014

Abordaje de la anemia: a propósito de un caso.


Después de tanto tiempo me supone un esfuerzo enorme enfrentarme a la pantalla en blanco, pero me cuesta aún más encontrar un motivo concreto por el que dejé de escribir en este blog. Experiencias vitales (disgustos, contratiempos), trabajos de investigación, revisiones bibliográficas, participación en movimientos sociales, buscar-diseñar una metodología de participación activa, intersectorial y multidisciplinaria para abordar-gestionar ciertos problemas y condicionantes de la salud y, actualmente, el proyecto de AMF 100; excusas varias, entre otras muchas –jamás creí que el último año de la residencia diese para tanto-, que me han “robado” tiempo libre y me han mantenido alejado del blog. De hecho, será esta la primera vez que mi portafolio de residente no se escriba solo (sic), acostumbrado hasta ahora a volcar su contenido –lo publicado y los borradores- en un documento de texto, maquetarlo y presentarlo en la unidad docente como “memorias del residente”. No sé qué pensaréis vosotros, pero me parece que se ha fomentado muy poco entre los residentes y los docentes MIR esta propicia herramienta para la reflexión y la comunicación, eso sí, cada vez menos 2.0 y cada vez más unidireccional, más corporativa, más “escaparate” que bitácora y con una tendencia preocupante a obviar los intereses espurios, algunos conflictos de interés y las consecuencias que lo que uno escribe puede tener para con terceras personas con menor capacidad para acceder a recursos de calidad y contrastar fuentes. Nada nuevo bajo el sol.

Entonces, ¿por qué o para qué mantener el blog? O mejor expresado: ¿de qué sirve, cuál es el propósito o la utilidad de mantener activo un blog hoy día siendo residente (MIR) de Familia crítico con el contexto reflejado en las líneas anteriores? Se me ocurren varias respuestas y, ponderándolas, me decantaría por el hecho innegable de que hay situaciones, vivencias, encuentros e incidentes dignos de una reflexión y un análisis sosegado, estructurado y holístico que, por desgracia, no cabe en la agenda, en la rutina y en el ritmo diario del contexto asistencial habitual. Podría enumerar (seguro que tú también) cientos de ejemplos reales, del día a día. No hay jornada en la consulta que, pese a la complicada agenda, no me plantee dilemas éticos, morales, políticos, legales y sociales ligados a la mirada, el contacto, la escucha -y la participación más o menos activa en la orientación (a veces, incluso, resolución)- de los variopintos motivos de consulta de los pacientes de mi cupo, de los pacientes en urgencias o de las personas que viven en la comunidad y en el barrio donde, por suerte, hasta la fecha, trabajo (ya veremos qué ocurre a partir de mayo…).

Dicen que los “comunitarios” o estamos locos o lo parecemos, porque pretendemos abarcar la realidad que nos rodea y practicar un enfoque obligatoriamente alejado de lo meramente biológico para poder realizar un encuadre “macro”, no sólo bipsicosocial; una foto de conjunto, un diagnóstico comunitario y un plan “terapéutico” en el que el médico es sólo un agente más, un recurso salutogénico de/en la comunidad. Algo que no siempre conseguimos y que, en ocasiones, incluso, contradecimos o contrariamos, por mucho que nos lo creamos. Porque la cabra tira al monte, siempre, y el contexto asistencial es el que es y en época de desincentivación, desmotivación y descapitalización es más difícil “cambiarle la lente a la cámara”. En otras palabras: la resistencia y la oposición vencen a la resiliencia y la negociación. Todo esto lo sabemos y lo asumimos, pero no es excusa para permancer pasivos: quedarse quieto o callarse supone la aceptación de las reglas de juego que nos imponen y, como buenos distópicos que somos, no nos interesa esta realidad y estamos dispuestos a participar en el cambio.

Sirva de paradigma una simple sesión clínica. El problema de una de mis pacientes, Pascuala: inmovilizada desde la infancia que no ha precisado contacto con los médicos más que de forma puntual, cuidada siempre por sus hermanas también delicadas de salud, a la que con más de ochenta años y con una situación basal progresivamente mermada se le detecta una anemia con probable origen en pérdidas digestivas, quién sabe si una angiodisplasia, una lesión por el consumo de cierto medicamento o una neoplasia digestiva. Un caso clínico de anemia, clásico, de toda la vida, con enfoque biologicista, que con esfuerzo y fines didácticos (para todo el equipo, pero sobre todo para mi mismo) se podía orientar de otro modo más docente para un Médico de las Familias y la Comunidad. Así, lo que a priori podía ser un problema de salud de Pascuala se convirtió en un problema de toda su familia, de su cuidadora, de su enfermera, de sus médicos (mi tutor y yo) y del equipo asistencial, a los que en un momento dado se les hace conocedores y partícipes del caso, se les pregunta qué actuaciones habrían realizado y se les invita a la reflexión personal y en común sobre cómo lo biopsicosocial a veces sirve como primera lente de enfoque para intentar analizar cómo determinados factores individuales y colectivos influyen en la forma de percibir la salud/enfermedad, y las repercusiones que los distintos procesos morbosos (de causa orgánica o socioeconómicos) pueden tener sobre una persona y su familia, tanto a nivel individual como sistémico. Pero, como ya se ha dicho, en ocasiones hay que ampliar el enfoque para poder ver (y mirar) cómo los recursos de la comunidad y los condicionantes en salud influyen en la pérdida o en la adquisición de hábitos saludables, en la forma en que los individuos se relacionan entre sí y con su entorno, y en la repercusión que determinadas actuaciones más o menos coordinadas y más o menos participativas pueden tener sobre las personas que cohabitan un espacio físico, un territorio geográfico, una tela de araña social.

Pascuala, como todos nosotros, estaba en su particular tela de araña. Si analizamos sólo el punto espacial y temporal en que se encuentra, obviamos el resto de puntos y filamentos que componen esta dinámica red de sostén.

¿Supone esto que lo biológico debe ocupar un segundo plano en nuestra práctica asistencial, docente e investigadora como Médicos de Familia? Tal vez no. El abordaje diagnóstico-terapéutico de la anemia de Pascuala es “A-B-C”, o si se prefiere, “sota, caballo y rey”: su analítica, su sangre oculta en heces y, llegado el caso, su ecografía o su endoscopia (en algunos sitios incluso cápsula endoscópica con videograbación). Esto está escrito y al alcance de cualquiera en internet o en los libros habituales. No hay excusa para no ser un buen clínico y además es nuestra obligación. Pero esa no es la cuestión. Por poner un ejemplo de sobra conocido, las guías de práctica clínica (GPC) orientadas a la enfermedad no explican ni terminan de abordar la complejidad del paciente pluripatológico y polimedicado, la mayoría de veces ni siquiera se cuenta con representantes o asociaciones de pacientes y todo se reduce a reclutar a un grupo de expertos que conforman los paneles y grupos de trabajo que posteriormente dan lugar a las recomendaciones de las guías. Lo que quiero decir es que el enfoque meramente biológico es muy limitado, reduccionista y excluyente, de manera que muchas situaciones o particularidades que en principio parecieran ser “la excepción a la regla” de las GPC se convierten en la “la regla” y las GPC no sirven. Ahí es cuando entra en juego “lo demás”, lo que no es biológico.

En el caso de Pascuala surgen distintas preguntas o puntos para reflexionar más allá de lo científico-técnico (morbimortalidad del proceso diagnóstico-terapéutico, opciones de tratamiento sintomático y/o etiológico, riesgos posibles y probables en caso de "no buscar lo que no quieres encontrar", determinar con la familia el nivel de adecuación del esfuerzo terapéutico, etc)
  
     - Pascuala como inmovilizada atípica, de toda la vida, atendida por su familia y sin que esta circunstancia haya supuesto una demanda activa de cuidados al equipo asistencial o una crisis aguda en núcleo familiar (aunque por supuesto que ha influido en el estado de salud de estas personas), debido a décadas de adaptación forzosa y reorganización y reparto de roles en esa familia, con un genograma típico de los pueblos y lamentablemente en vías de extinción.
  
     - Pascuala como discapacitada, gran dependiente, “anciana frágil” e incapacitada legalmente, con notables dificultades a la hora de comunicarnos directamente con ella y debiendo tomar decisiones coparticipadas con sus representantes legales a la hora de escoger entre distintas opciones diagnóstico-terapéuticas de distinto grado de complejidad y con consecuencias, en ocasiones, potencialmente graves; que, a su vez, nos arrastran a escenarios o situaciones no del todo comprensibles o asumibles por la familia con cierto grado de certeza, tranquilidad y sensación de haber hecho lo correcto.

     - También es interesante revisar la historia clínica de los familiares y darse cuenta de que la colección de motivos de consulta aparentemente biológicos u orgánicos de estas personas son, en muchas ocasiones, agrupables en un par de códigos Z: consecuencia del desgaste como cuidadores; de la ansiedad y la frustración por ser observadores impotentes del deterioro de esa persona que para una hermana en concreto, tras quedar viuda, es ahora el sentido de su vida, su ocupación vital, sin saber qué pasará y en qué invertirá su tiempo y su vida cuando Pascuala falte; de cómo los conflictos que no se habían verbalizado ni abordado, se han ido macerando y suponen una merma en la relación entre maridos y esposas; de cómo una cuidadora “temporal” asume un rol paternalista y se erige como eje vertebrador de una familia, en ocasiones anulando a algunos de los miembros; de cómo una cuidadora "formal" y asalariada depende económicamente de que Pascuala salga delante; de cómo las personas no pueden disfrutar de un ocio saludable y unos espacios de recreo, de cultura y de socialización porque su barrio se ha ido deteriorando con el paso del tiempo y ello les supone tener que desplazarse, cosa que no hacen por diversos motivos, incluidos sus problemas de salud…

En definitiva, Pascuala en la tela de araña. A propósito de una simple anemia.

Esta sesión que podría considerarse atípica no debería serlo tanto si tenemos en cuenta que somos o aspiramos a ser especialistas en los distintos aspectos que se han mencionado, y que esta capacidad de análisis y de integración de los datos biológicos, los datos “blandos” y el contexto -pero sobre todo intentar su verdadera y sistemática aplicación en nuestro quehacer cotidiano- debería suponer uno de los hechos realmente diferenciales de nuestra especialidad respecto a otras especialidades médicas. Máxime cuando otros aspectos que antaño supusieron una clara barrera entre AP y AE y un obstáculo para la capacidad de resolución de los médicos de cabecera (la adquisición de determinadas habilidades científico-técnicas, el acceso a pruebas complementarias y la prescripción de ciertos productos sanitarios) se encuentran sustancialmente resueltos en muchos lugares, aunque de forma desigual y en ocasiones irracional. Por tanto, no es que seamos médicos que critiquen o carezcan de estas habilidades y de estas tecnologías, al revés, somos médicos que, por trabajar en el contexto y el escenario en que trabajamos, tenemos la oportunidad de mezclar todos los ingredientes de la receta para formar una pasta, una amalgama que les da solidez y congruencia a los relatos y a los procesos.

Es posible que el ajetreo diario, la burocracia, la presión asistencial, la pérdida más o menos merecida de influencia, consideración o relevancia social y las constantes agresiones y la discriminación evidente hacia nuestra especialidad, tanto en recursos humano como presupuestariamente, en resumen: que la profunda y multifactorial crisis en que se haya inmersa nuestra especialidad y, por extensión, la Atención Primaria, pueda desmotivar a los que ya llevan un tiempo padeciéndola en sus carnes. Pero los que empezamos ahora, como se suele decir al acabar una guardia, los que vienen “limpios y huelen bien”, y no a humo ni a quemado o cansado; a los jóvenes médicos, decía, se nos presupone una fuerza, un empuje, una capacidad crítica para analizar el sistema, generar ideas y liderar proyectos. Y somos muchos los que no nos conformamos con un modelo de formación MIR en MFYC donde sólo se valora lo tangible, lo [con]mensurable, lo rigurosamente objetivo y, por tanto, un modelo donde lo biológico y lo técnico priman sobre otras habilidades y otros niveles de análisis. Y para combatir esto sirve o puede servir un blog. Por lo menos a mi me sirve. Espero que saquéis algo en claro.

Mucho ánimo a los que estéis pensando en elegir esta especialidad, sobre todo a los que estáis dudando. Que nadie, por muy relevante que sea, por muy experto que se considere y por muy negro que os pinten el cielo; que nadie os quite la ilusión de formar parte de esta aventura.

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PS: Esta entrada va dedicada a Vicenta, la hermana de Pascuala y su principal cuidadora, que murió de forma inesperada la semana pasada mientas ambas se encontraban ingresadas en el hospital. Gracias por abrirme las puertas y las ventanas de vuestra casa. DEP. 

16 de noviembre de 2013

Resumen del XVIII congreso de la SMUMFYC

Los pasados días 13, 14 y 15 de noviembre tuvo lugar en Cartagena el XVIII congreso regional de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria, evento que se celebra cada dos años. La participación fue alta, el origen de los trabajos fue diverso, el número de originales enviados fue muy importante y la calidad de los mismos también fue digna de mención por parte del Comité Científico en los preámbulos de la cita. El escenario elegido fue la sede de la UNED en la ciudad portuaria. Sin duda, ha valido la pena abandonar el centralismo territorial y acudir a esta ciudad histórica, puerta de las tres culturas.

Lo que sigue a continuación es un resumen personal (y, por tanto, muy subjetivo) de este Congreso.

Miércoles 13. Conferencia inaugural.
El tema fue la "Toma de decisiones compartidas. Nuevo modelo de educación médica", impartida por el Dr. Roger Ruiz Moral, Jefe de Estudios de la UUDD MFYC de Córdoba. Aunque no puede asistir, la delegación de mi centro de salud (adjuntos y residentes) está de acuerdo en que fue una conferencia muy interesante, brillantemente expuesta y con unas conclusiones realistas, factibles. Nada que objetar, en tanto en cuanto es un profesional al que he leído en varias ocasiones y con el cual compato muchos puntos de vista tanto personales como del modelo asistencial que plantea.

Este mismo día tuvo lugar el encuentro del foro de investigación en AP, presentándose distintas líneas de trabajo (muy interesante la de prediabetes, con un enfoque preventivista y de promoción de la salud, incluyendo la prevención cuaternaria). Al parecer, el debate fue tenso por momentos pero no por ello hemos de restar valor al hecho principal: la investigación en AP en la Región de Murcia está más viva que nunca y está empezando a organizarse de manera dinámica y colaborativa.


Jueves 14. 
La jornada arrancó con la mesa inaurugal, a la que no asistí por motivos que entroncan más con la objeción de conciencia que con la desgana.

A continuación se desarrolló una mesa redonda sobre la atención a los ancianos. Una mesa multidisciplinar donde la intervención del Trabajador Social fue sencillamente brillante y donde los geriatras nos dejaron muy claro que si ellos tienen trabajo de más es porque nosotros no hacemos el nuestro tan bien como creemos. Mis conclusiones finales fueron: (1) las guías de práctica clínica centradas en la enfermedad son imposibles de aplicar en un grupo poblacional caracterizado por la pluripatologia y la polimedicación; (2) los objetivos terapéuticos basados en la opinión de expertos y en variables intermedias sin clara repercusión en la calidad de vida y la morbimortalidad no son deseables ni entendibles en nuestra práctica clínica asistencial como médicos de las Familias de nuestra Comunidad y (3) la aplicación de estos objetivos y pautas de actuación basadas en grupos poblacionales más jóvenes y sin pluripatología deberían ser motivo suficiente para obligarnos a pensar de forma autocrítica, constructiva y plantearnos muy seriamente qué estamos haciendo, por qué lo hacemos y en base a qué estudios.

El final de la jornada se dedicó a la presentación y defensa de los trabajos y proyectos de investigación y los casos clínicos. Me hizo mucha ilusión que el Dr. Félix Crespo, antiguo residente de mi centro y actualmente psiquiatra participase junto a una residente de Familia con un caso de des-medicalización y de "supresión de etiquetas diagnósticas" en Psiquiatría en Atención Primaria, pero muy en consonancia con lo dicho por Ruiz Moral durante la conferencia inaugural. Ojalá pronto lo tengamos de vuelta en nuestra Área de Salud para poder trabajar estrechamente y en colaboración con médicos, pacientes y sus familias, que es de lo que va el proyecto profesional de Félix: el acercamiento entre AP y AE, la desmitificación de la patología mental, la despatologización y desmedicalización de los procesos vitales, la pérdida de las etiquetas en favor del proceso diagnóstico-terapéutico y el empoderamiento. En este sentido, hubo un psicólogo clínico de un Centro de Salud Mental del área de Cartagena que presentó un trabajo en esta misma línea, realizando una magnífica comunicación oral y con unos resultados ya cuantificados y verdaderamente impresionantes (me permití incluso felicitarlo durante el turno de preguntas tras su comunicación, sobre todo al compararlo con los indicadores en mi zona básica de salud y la transferencia que me hacen mis pacientes derivados a Psicología).

Los residentes del CS Profesor Jesús Marín López (Molina de Segura) enviamos cuatro trabajos de investigación a este congreso, enmarcados en tres categorías de las cuatro existentes (mejor comunicación oral, mejor trabajo de investigación PAPPS, mejor proyecto de investigación y premio especial Dra. Mª Eugenia Moreno al mejor trabajo realizado exclusivamente por residentes). Los trabajos fueron:
  • Pevalencia del SOP en AP y vivencia de su sexualidad. Autores: cuatro promociones de residentes del CS Jesús Marín a lo largo de seis años, constituyendo la segunda serie de casos más larga publicada y l primera en AP. Categoría: premio especial Maria Eugenia Moreno al mejor trabajo realizado por residentes. Este premio se concede de forma deliberativa y no se defiende con comunicación oral, lo evalúa un comité independiente. Representa al grupo investigador: Juan José Vives Hernández, R4.
  • Estudio de la demora y del proceso diagnóstico del cáncer colorrectal en nuestra zona básica de salud. Autores: Jesús Abenza Campuzano, Rafael Electo Martínez Belló, Gina Silva Molina, Jeannette Mercedes Rufino Arias, Carmen Mayelin Reyes Reyes y Mario Soler Torroja.
    Categoría: presentación oral. Presenta el trabajo: Jesús Abenza, R4.
  • ¿Tienen mejores hábitos de alimentación los niños que comen habitualmente en comedor escolar? Autores: Jesús Abenza Campuzano, Violeta Mañas Marín, Soraya Sánchez Soler, María Cascales Sanchez, Alberto Sevillano Tripero. Co-autores: Francisco Monsó Pérez-Chirinos y Mario Soler Torroja.
    Categoría PAPPS. Presentado por Soraya Sánchez, R1.
  • Actividad física en escolares en un municipio con un plan municipal multidisciplinar contra la obesidad infantil.
    Misma categoria y mismos co/autores que el anterior aunque lo cierto es que, de haber existido una categoría PACAP, este trabajo, surgido en parte del esfuerzo de la Comisión de Salud Comunitaria, debería haberse enmarcado ahí. Presetna el trabajo: Violeta Mañas, R1.
Sólo hubo una categoría a la que no presentamos ningún trabajo, paradójicamente, la del proyecto de investigación realizado exclusivamente por residentes, porque se nos pasó el plazo de presentación.

Ya por la noche tuvo lugar la cena de gala del congreso, marcada por tres hechos: (1) la despedia de Juan de Dios González Caballero como Presidente de la Smumfyc tras ocho años al frente de la la Sociedad, una buen balance de gestión y un importante desgaste personal y profesional infringido por parte de las Autoridades (y los meso-poderes) por su lucha por y para los intereses de la Atención Primaria y de todos los Médicos de Familia de nuestra Región tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario, así como por los derechos de los pacientes y el rechazo a la exclusión sanitaria a los inmigrantes, el copago en prestaciones sanitarias y los recortes indiscrminados sin un abordaje previo de las bolsas de ineficiencia en la gestión sanitaria; (2) la condecoración con la insignia de plata de la Sociedad al Dr Asensio López en reconocimiento a su labor de promotor y organizador de la investigación en AP en la Región de Murcia; y (3) la misma condecoración al Dr Mario Soler Torroja, en reconocimiento a su labor en el ámbito de la Comunitaria en la Región de Murcia y por su labor en el PACAP a nivel nacional, con elogios del tipo: "has sido quien ha plantado la semilla de los proyectos de Comunitaria desde que aterrizaste en la Región" y "hay autores, líderes intemporales, como Martín Zurro, Turabián y Mario Soler". Mario es un tipo genial, brillante, dinámico, un líder entre líderes, mi "Pater Tutor" y casi todo lo que he aprendido de Medicina, pero sobre todo de Comunitaria, se lo debo a él (no te me pongas celoso, R. Cofiño; ni tú tampoco, Pepe Martínez).

Tras la cena de gala se otorgó el premio Maria Eugenia Moreno, que recayó en los residentes del CS Profesor Jesús Marín de Molina de Segura por el trabajo sobre el SOP, recogiendo el premio mi co-R, Juan José Vives, y estando presentes en el acto algunos de los co-autores: Isa, Nardi, Dana, Irene.


Viernes 15.
La mesa redonda de la mañana fue cuanto menos polémica, por el tema en sí: Novedades en la prevención de la salud de la mujer, pero también por lo que supone la reciente puesta en marcha del Plan Integral regional de Atención a la Mujer (PIAM). El moderador fue el Dr. Pedro Pérez (uno de "los médicos de la radio" y gran conocedor del PIAM y del PAPPS) y estuvo muy acertado al invitar como ponente al Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del gran buque insignia hospitalario de la Región (HUVA), en torno al cual se ha centralizado el seguimiento del embarazo, "secuestrándonos" a las embarazadas de nuestras consultas y con un matiz claramente medicalizador de la gestación (subjetiva, sí; pero muy extendida apreciación), con screenings de toda naturaleza y condición sin evidencia científica que los sostenga (para el que quiera ver, ahí está la web NICE). El matrón José Garía Denia presentó un estudio cualitativo muy interesante acerca de la percepción de los médicos de familia y matrones/as sobre la implantación del PIAM; estudio que fue denostado por algunos talibanes de la cuantitativa, al evaluarlo con los criterios de ésta. Pero ya se sabe que al que no sabe no hay que exigirle, y que viva la bonhomía...

A continuación se desarrolló la Asamblea extraordinaria de la Smumfyc donde se votaría la candidatura para la nueva Junta Directiva, que se aprobó por parte de los asistentes con todos los votos a favor y uno en blanco. La directiva está encabezada por la nueva Presidenta de la Smumfyc, Nardi Tudela, la persona que, siendo yo R1 y ella mi R4, me inoculó tres virus que me han acompañado durante toda la residencia: primero el de la vocalía de residentes, luego el gusanillo de la investigación y finalmente el del PACAP. Con ella van otros dos residentes de la misma promoción (2007-2011) de mi centro de salud: Ginés Álvarez será el nuevo Secretario (puesto que ocupó de forma intachable Mª Antonia López Fernández, del grupo GUACsemFYC) y Mª Dolores Guillén será la nueva Tesorera. Ha sido todo un honor que Nardi me ofreciese la vocalía del PACAP, así que, tras pensarlo mucho, no me he podido negar. Espero estar a la altura...
La mesa redonda de la tarde versaba sobre las posibilidades de la Medicina Familiar y Comunitaria. Mesa muy aburrida, repetida hasta la saciedad en citas anteriores (sin ir más lejos, en el último congreso regional de residentes, hace apenas un año), pero con dos apreciaciones al respecto: fue un placer descubrir al Dr. Julio Fontcuberta, Jefe de Estudios de la UUDD de Cartagena, y eché de menos que en una mesa sobre las perspectivas o más bien posibilidades (teóricas) laborales de los MFYC no hubiesen contado con ningún MFYC joven (R5-R7) para que contase su experiencia (precariedad laboral, falta de continuidad, funcionamiento de la bolsa de trabajo, etc). A veces es necesario exponer la realidad frente a los ojos de quienes tienen capacidad de influencia, y no se hizo. Se perdió una magnífica ocasión.

 Tras esta mesa tuvo lugar la entrega de premios y clausura. Conocido ya que el premio Mª Eugenia Moreno se venía para Molina de Segura, los premios restantes a fallar eran:
  • Premio al mejor proyecto de investigación, recayendo en una R3 de Cartagena que llevó un proyecto sobre el perfil sociodemográfico y los problemas de salud consultados al MFYC por los inmigrantes de su área, un trabajo espectacular defendido en el Salón de Actos, tal y como le dijimos a la oradora durante el turno de comentarios y preguntas. Espero que recoja las sugerencias que le hicimos porque puede ser un trabajo muy, muy interesante. 
  • Premio PAPPS a la mejor comunicación sobre promoción y prevención, recayendo en nuestro trabajo sobre los hábitos de alimentación en los niños.
  • Comunicación oral: premio al mejor trabajo presentado. Dieron dos premios: uno recayó en el trabajo ya mencionado del psicólogo clínico y el otro recayó en nuestro trabajo sobre la demora y el proceso diagnóstico de cáncer colorrectal, que presenté yo.
Lo cierto es que me hizo mucha ilusión subir a recoger ambos premios, que estuve muy cómodo durante la defensa porque ha sido un trabajo "trabajado" y "trabajoso", muy riguroso en el manejo de las fuentes; porque le dimos mil vueltas a cada paso que dábamos y porque me hacía mucha ilusión poder presentarlo tras haber sido rechazada la 1ª fase del estudio en el último congreso de la Semfyc (Granada, 2013) por un simple erro tipográfico (un par de paréntesis), pero eso no nos quitó la ilusión de terminarlo y, a día de hoy, ya estamos a punto de iniciar una 3ª fase en colaboración con los servicios epidemiológicos de la Consejería de Sanidad, ampliándolo a la Zona Básica de Salud vecina, con lo que duplicamos el tamaño muestral.

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Poco me queda por decir de este Congreso que no se desprenda de todo lo anterior. Estoy muy orgulloso de mis compañeros residentes del CS Jesús Marín de Molina: a los antiguos residentes, por haber dado un paso adelante y haber cogido el testigo de la Smumfyc, y a los actuales, por los premios logrados en un congreso que no es de residentes sino de todos los médicos, sin contar los años de experiencia, con lo que, tras el hito de los 25 años de docencia, "Los molineros" se consolidan como un centro de salud docente relevante y puntero a nivel regional.

A este respecto, hay un par de sujetos (Pedro Alcántara y Juan Francisco Menárguez) que hace más de veinte años decidieron venir a trabajar a Molina de Segura con un proyecto asistencial, docente e investigador. Ellos, los autores ideológicos, son los principales responsables de que estemos todos fichados y serán los que paguen nuestra fianza. No tienen alternativa. Sabemos dónde viven.