17 de octubre de 2014

LUCES Y SOMBRAS DE LA MAMOGRAFÍA EN LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA.


El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres en España. En 2012 (datos publicados en 2014), supuso el 29% de los cánceres diagnosticados en mujeres y la mortalidad por dicho cáncer fue del 11.9%, mientras que la prevalencia a 5 años fue del 40.8%[1]. El riesgo aumenta con la edad y el mayor número de casos se da en mujeres de 50-70 años (23-29 casos/1000 mujeres). Por debajo de los 50 años no es tan frecuente, salvo formas hereditarias, y entre los 70 y los 80 años de edad el incremento de casos es menor.

Existen distintos niveles de prevención (primaria, secundaria, terciaria, incluso cuaternaria). La prevención primaria consiste en prevenir la aparición de la enfermedad actuando sobre sus factores de riesgo, reduciendo así la probabilidad de que ésta ocurra. La prevención secundaria o cribado (screening, en inglés) consiste en la detección temprana de la enfermedad cuando ésta ya está presente pero aún no ha dado síntomas. Por tanto, el cribado no previene la enfermedad sino que anticipa, adelanta el momento del diagnóstico. Todo cribado conlleva riesgos y beneficios y existen unas consideraciones éticas de los cribados (beneficiencia, no maleficiencia, justicia y autonomía)[2].

En la actualidad, en nuestro país se llevan a cabo programas de screening de cáncer de mama dirigidos a las mujeres entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de mamografías cada 1-2 años, según resultados. Recientemente, se está incorporando a los programas de screening las mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años[3]. En un folleto informativo para pacientes en Asturias se les informa que de cada 1000 mujeres cribadas con mamografía, 900-950 mujeres tendrán una mamografía interpretada como normal, 50-100 mujeres necesitarán otras pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico y 3 mujeres serán diagnosticadas de cáncer de mama.[4]

Antes de ser aplicada de forma generalizada en programas de salud pública, la mamografía de cribado se había probado en estudios entre las décadas de 1960 y 1980. Se observó que la mortalidad por cáncer de mama (mortalidad cáncer-específica) era un 15-25% menor en las mujeres de entre 50 y 69 años sometidas a mamografía de cribado, respecto a las que no se habían realizado el cribado.[5]

Estudios recientemente publicados arrojan diferentes tasas de reducción relativa del riesgo de muerte por cáncer de mama atribuibles al cribado mamográfico: 15% en la revisión nórdica (Cochrane, 2011 y 2013)[6,7]; entre el 14% en mujeres de 50-59 años y el  32% en mujeres de 60-69 años en la revisión americana (USPSTF, 2009)[8]; 21% en mujeres de 50-69 años en la revisión canadiense (Canadian Task Force,2011)[9]; el 20% en la revisión inglesa (ISBR, 2012)[10]; entre el 26% con cribado oportunista y el 38% con cribado rutinario en la revisión europea (Euroscreen, 2012).[11,12]

Estas diferencias se trasladan al número necesario de mujeres a cribar de forma rutinaria entre los 50-69 años de edad, y durante cuánto tiempo, para evitar una muerte por cáncer de mama: 2000 mujeres durante 10 años en la revisión nórdica; 235 mujeres durante 20 años en la revisión inglesa; 720 mujeres durante 11 años en la revisión canadiense; entre 337 (60-69 años de edad) y 1339 (50-59 años de edad) durante 7 años en la revisión americana. Como consecuencia, las recomendaciones sobre a qué franja de edad hay que realizar el cribado, y con qué periodicidad, también difieren entre los distintos países.

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC-PAPPS), por el cual se guían muchos médicos de familia, ratificó en 2012 la recomendación de cribado poblacional mamográfico cada 2 años a mujeres de 50-69 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor) y recomendaba además ofrecer el cribado entre los 70-74 años (evidencia baja, recomendación débil a favor). A raíz de la polémica suscitada hace unos meses en la blogosfera sanitaria tras la publicación de varios textos que, a la luz de nuevos estudios[6-12], abogaban por un debate sobre los programas de cribado mamográfico poblacional[13], el PAPPS se vio empujado a pronunciarse y ratificó que las recomendaciones de 2012 seguían estando vigentes[14].

En cuanto a los riesgos y beneficios del cribado mamográfico, la controversia viene de lejos. En el año 2000, Peter Gøtzsche  publicó en The Lancet[15] una revisión de los resultados en salud del programa sueco de cribado poblacional del cáncer de mama, con mamografía anual. Observó que la autoexploración mamaria era poco útil y que mientras la mortalidad específica por cáncer de mama era un 0.1% inferior en el grupo de cribado tras 12 años de seguimiento mamográfico, la mortalidad global era un 1.05% mayor que en el grupo sin cribado. Así, por cada 1000 mujeres cribadas durante 12 años, se evitaba 1 muerte por cáncer de mama y se producían 6 muertes adicionales por otras causas. Además, el cribado asociaba otros inconvenientes: 4-6% de falsos positivos, hallazgos de relevancia clínica incierta (sobrediagnóstico, con el consecuente sobretratamiento) y malestar psicológico para las mujeres. Los autores concluyeron que no había evidencias que justificaran el cribado del cáncer de mama con mamografía y que ésta causaba más muertes que las que evitaba. El artículo sembró la controversia y ésta se acrecentó en 2001, cuando los editores de la organización para la que trabajaba (The Cochrane Collaboration) no permitieron que los efectos secundarios descritos aparecieran en la actualización publicada por esta organización, cuyas revisiones tienen una gran relevancia internacional.

En 2011, tras avanzarse los resultados de nuevos estudios, el mismo Peter Gøtzsche publicó un artículo en el blog oficial de la Cochrane[16] como director de la Nordic Cochrane Center, donde comentaba que, probablemente, hay tres razones de peso por las que el cribado con mamografía no es efectivo cuando la terapia adyuvante está disponible. El primero es que la quimioterapia moderna es altamente efectiva, pero su uso no estaba tan extendido en los estudios antiguos. En segundo lugar, la concienciación sobre el cáncer de mama ha jugado un papel importante, en tanto en cuanto las mujeres consultan antes a su médico ante la sospecha de cáncer. En tercer lugar, la mejora en los circuitos asistenciales, el abordaje multidisciplinar y la centralización de servicios han contribuido a mejorar el abordaje diagnóstico-terapéutico.

En los últimos tiempos, las voces críticas contra el cribado han ido aumentando conforme las revisiones más recientes revelaban nuevos datos sobre el cribado de cáncer de mama con mamografía, en términos de salud. En concreto, la revisión canadiense[9] aporta datos sobre los resultados del cribado mamográfico cada 2 años en mujeres de 50-69 años durante los últimos 25 años (la serie de casos arranca en 1980). A diferencia de estudios más antiguos, incluyó pacientes en la era de la educación en la autoexploración mamaria y del tratamiento sistémico adyuvante de rutina para el cáncer de mama. Estas importantes características hacen que este estudio sea más informativo que otros más antiguos para el actual contexto sociosanitario. No se encontró que el cribado mamográfico redujese la mortalidad por cáncer de mama. Además, se estima que el 22% de los cánceres invasivos diagnosticados en el cribado no habrían reducido la esperanza de vida las mujeres si no se hubieran detectado (22% sobrediagnóstico). Los resultados son muy similares a los de las otras revisiones recientes que han evaluado programas de cribado.

La cantidad real de sobrediagnóstico podría ser incluso más alta porque los cánceres no invasivos no se incluyeron en los análisis de la revisión canadiense. Además, a día de hoy no conocemos con exactitud la biología del cáncer de mama y la evolución de las distintas lesiones (hallazgos de significado clínico incierto). A este respecto, los defensores del cribado relativizan el sobrediagnótico argumentando que, justo porque no conocemos el comportamiento de estas lesiones y porque las formas no invasivas suponen uno de cada cuatro cánceres detectados por cribado (como es el caso del carcinoma ductal in situ en algunas series), el diagnóstico temprano permite un tratamiento menos invasivo y mejores resultados en salud. Pero, a la luz de las nuevas evidencias, la máxima de que “la inversión en cribado es inversión ensalud”[17] podría no ser del todo cierta en este caso.

En el escenario sociosanitario actual nos encontramos, por un lado, con el furor diagnóstico-terapéutico, la medicina defensiva, la implementación relativamente rápida de la nuevas tecnologías sanitarias y la existencia de colectivos interesados en que se mantengan determinadas tecnologías e intervenciones; y por otro lado, nos encontramos con unos recursos limitados, la preocupación por la seguridad del paciente, el interés creciente de asociaciones de pacientes por estar informados y participar en las decisiones sanitarias, la necesidad de practicar una gestión sanitaria coste-eficiente y coste-oportuna y de adoptar unas políticas de salud pública basadas en la mejor evidencia científica.

Pese a la aceptación social y la popularidad de los programas de detección precoz del cáncer de mama mediante mamografía, los resultados clínicos actualmente disponibles hacen dudar de su efectividad cuando la terapia adyuvante para el tratamiento del cáncer de mama está disponible.

El próximo domingo 19 de octubre es el Día contra el cáncer de mama y se realizarán actos por todo el país, para la sensibilización y concienciación sobre la lucha contra la enfermedad. Aunque a día de hoy no está claro si los programas poblacionales de cribado mamográfico rutinario llegarán a suprimirse o si las recomendaciones sobre el cribado serán modificadas a corto plazo, se hace necesario un debate amplio y sosegado sobre la mamografía como test de cribado de cáncer de mama. Sería recomendable igualmente informar a las mujeres y a los profesionales implicados en el proceso diagnóstico-terapéutico del cáncer de mama, con especial énfasis en los médicos de Atención Primaria, sobre los beneficios y riesgos probables de la mamografía. En aras de una mayor transparencia y de un mejor conocimiento científico, se debería a exigir a todos los programas de cribado la publicación de los datos completos de la eficacia diagnóstica del cribado de cáncer de mama, los costes y los resultados en salud. En última instancia, no podemos obviar que no se trata sólo de mamografías, sino de personas.


BIBLIOGRAFÍA (no se han seguido normas Vancouver).
[1] Informe: Las cifras del cáncer en España 2014. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Disponible en: http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Las_cifras_del_cancer_2014.pdf 
[2] Ponencia de Cribado Poblacional de la Comisión de Salud Pública. Documento marco sobre cribado poblacional. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid; 2010. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/Cribado_poblacional.pdf 
[3] Diagnóstico precoz del cáncer de mama. Asocición Española Contra el Cáncer (AECC). Disponible en: https://www.aecc.es/sobreelcancer/cancerporlocalizacion/cancermama/paginas/diagnosticoprecoz.aspx
[4] Detección precoz del cáncer de mama. Información para la población. 2011. Consejería de Sanidad. Dirección General de Salud Pública. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Gobierno del Principado de Asturias. Disponible en: http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/AS_Salud%20Poblacional/PDPCM/informacion%20cribado%20cancer%20mama%20para%20mujeres.pdf
[5] Kalager Mette, Adami Hans-Olov, Bretthauer Michael. Too much mammography BMJ 2014; 348:g1403. Disponible en: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1403
[6] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2011(1):CD00187. Actualizado en [7]
[7] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877. doi: 10.1002/14651858.CD001877.pub5. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/pdf
[8] Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan B, Nygren P, Humphrey L. Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Review Update No. 74. AHRQ Publication No. 10-05142-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2009. Disponible en: http://annals.org/article.aspx?articleid=745247
[9] Miller Anthony B, Wall Claus, Baines Cornelia J, Sun Ping, To Teresa, Narod Steven A et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial BMJ 2014; 348:g366. Disponible en: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366 
[10] Independent UK Panel on Breast Cancer Screening: The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012; 380(9855):1778-86. doi:10.1016/S0140-6736(12)61611. Published
Online: 30 October 2012. Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961611-0/fulltext 
[11] EUROSCREEN Working Group: Summary of the evidence of breast cancer service screening  outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen 2012;19 Suppl1:5–13 DOI: 10.1258/jms.2012.012077. Disponible en: http://msc.sagepub.com/content/19/suppl_1/5.long
[12] Njor S, Nyström L, Moss S, Paci E, Broeders M, Segnan N, Lynge E, The Euroscreen Working Group. Breast cancer mortality in mammographic screening in Europe: a review of incidence-based mortality studies. J Med Screen. 2012; v19. No.Suppl 1:33-41. Disponible en: http://msc.sagepub.com/content/19/suppl_1/33.long 
[13] ¿Qué se cuece? La blogosfera resumida en AMF. Mamografías no preventivas (del 8 al 14 de febrero). 2014. Disponible en: http://amfsemfyc.wordpress.com//02/17/mamografias-no-preventivas-del-8-al-14-de-febrero/
[14] Marzo-Castillejo M. The breast cancer screening: do you need to change?. Aten Primaria. 2014 Jun-Jul;46(6):273-5. doi: 10.1016/j.aprim.2014.04.005. PubMed PMID: 24947846. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/el-cribado-cancer-mama-debe-90332035
[15] Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Gøtzsche P, Olsen O. The Lancet - 8 January 2000 ( Vol. 355, Issue 9198, Pages 129-134 ) DOI: 10.1016/S0140-6736(99)06065-1. Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2899%2906065-1/fulltext
[16] Mammography screening ten years on: reflections on a decade since the 2001 review. Gøtzsche P. Disponible en: http://www.cochrane.org/news/blog/mammography-screening-ten-years-reflections-decade-2001-review 
[17] Ascunce Elizaga Nieves. En apoyo a la inversión en cribado. Gac Sanit  [revista en Internet]. 2013  Ago [citado  2014  Oct  16] ;  27(4): 369-371. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000400017&lng=es

2 de julio de 2014

Avería y redención de la Medicina Basada en la Evidencia

Así se titula el último artículo publicado en el blog de NoGracias, firmado por el grupo de Murcia y que consiste en una traducción del artículo publicado en The BMJ: "Evidence based medicine: a movement in crisis?“. Un resumen profundo de las debilidades de la Medicina Basada en la Evidencia que no se queda solo en la crítica, sino que hace propuestas igual de profundas y exigentes.

Voy a destacar sólo un punto del artículo, en el apartado de Propuestas para volver a una verdadera MBE, que, a mi juicio, ataca el corazón de uno de los tres grandes problemas estructurales de la práctica clínica basada en la evidencia, como si de un misil auto-dirigido a la línea de flotación de la MBE se tratase: la falta de aplicabilidad de las evidencias a los pacientes concretos atendidos en consulta. Y esto es fruto, por una parte, de un excesivo énfasis en la detección de pequeñas diferencias, conduciéndonos a la acumulación de excesiva evidencia clínicamente irrelevante (que las diferencias encontradas sean estadísitcamente significativas no implica que clínicamente también lo sean, o que sean relevantes para el paciente); y por otra parte, del hecho innegable de que la construcción de la evidencia es modulable y falseable (sesgos de selección y de publicación; realización de pocos estudios potentes y bien diseñados sobre medidas no farmacológicas y menos aún sobre intervenciones comunitarias). En otras palabras: la construcción de la evidencia está sujeta a los mismos problemas que los ladrillos (ensayos clínicos) con los que se construye.

En este sentido, la propuesta del artículo del BMJ es bastante interesante en cuanto a que sugiere reorientar el foco de atención de la MBE:
Individualizar para el paciente: La medicina basada en la evidencia real tiene en el cuidado de pacientes individuales su máxima prioridad, preguntando: “¿Cuál es el mejor curso de acción para este paciente, en estas circunstancias, en este momento de su enfermedad o condición?” (39). Consciente y reflexivamente se niega a dejar que los medios (hacer pruebas, prescripción de medicamentos) dominen los fines (el objetivo compartido determinado en un caso concreto). Considera aspectos éticos y existenciales (¿Cómo debemos vivir? ¿Cuándo debemos aceptar la muerte?) y, con esos objetivos en mente, distingue cuidadosamente entre si se debe investigar, tratar o cribar y cómo hacerlo (40)
Para apoyar este enfoque, la evidencia debe individualizarse para el paciente. Esto requiere que los resultados de la investigación pueden expresar de una manera que la mayoría de la gente pueda entender (por ejemplo, el número necesario a tratar -NNT-, el número necesario para dañar -NNH- y el número necesario a cribar -NNS- (41) y que los profesionales, junto con sus pacientes, sean libres de tomar decisiones sobre el cuidado más apropiado que puede no coincidir con la “mejor evidencia (promedio)”.
Es importante destacar que la toma de decisiones compartidas no es lo mismo que informar al paciente de una serie de opciones ya predefinidas. Más bien, se trata de averiguar lo que es importante para los pacientes, lo que está en juego para ellos y hacer un uso juicioso del conocimiento y el rol profesional (¿En qué medida y de qué manera, esta persona quiere ser “empoderada”?) de forma que la introducción de los datos de investigación informe un diálogo sobre lo que es mejor hacer, cómo y por qué. Este es un concepto simple pero de ninguna manera fácil de cumplir. Se necesitan herramientas que contengan estimaciones cuantitativas del riesgo y del beneficio pero deben ser diseñados para apoyar las conversaciones no para fabricar árboles de probabilidad.
Totalmente de acuerdo. A los que de vez en cuando nos toca navegar en el mar de la MBE, nos cuesta explicar (hacer comprensible) por qué hay que usar los cocientes de probabilidad en lugar de sensibilidad o especificidad, y mira que no es un detalle baladí (¿acaso una población de monjas y una de prostitutas tienen la misma probabilidad de que una úlcera genital se deba una ETS?), o el NNT y el NNH en lugar de los riesgos relativos. Los autores de los artículos y los editores de las revistas no son coscientes de la importancia de construir una MBE humana y comprensible, de ahí que largos y minuciosos procesos de revisión para sintetizar la evidencia disponible sobre un tema acaben plasmados en papeles incomprensibles y sin uso en la práctica clínica habitual.

Hay otras maneras de transmitir conocimiento para pacientes (hojas informativas, procurando contar con pacientes para su elaboración; también paneles visuales con los NNT y NNH que se pueden generar online)  y para profesionales. Sin embargo, sólo una fracción de la evidencia disponible se presenta en forma utilizable y pocos médicos son conscientes de la existencia de tales ayudas en la toma de decisiones compartidas. Es un tema en el que las asociaciones de usuarios y de pacientes deberían tener mayor protagonismo y hacer mayor hincapié, habida cuenta de que las preocupaciones de las sociedades científicas andan por otros derroteros.

Mientras tanto, y en ausencia de una mejor guía para la práctica clínica, si la MBE no quiere ser fagocitada por sus propias reglas del juego, deberá irse transmutando en lo que debiera haber sido, alejándose de los conflictos de interés y estando al servicio de su propósito principal: generar conocimiento científico útil para los profesionales y los pacientes. Hagamos porque así sea. La evidencia no es estanca ni permanente, sino que está en continua construcción. Construyamos la casa que necesitamos y no la que nos quieran vender.

16 de junio de 2014

NO al encarcelamiento de Carlos y Carmen


Como profesionales de la salud y como ciudadanos y ciudadanas, expresamos nuestra preocupación por la represión y criminalización de la respuesta cívica y concretamente de la situación de Carmen Cano y Carlos Bajo como se expresa de forma detallada en el siguiente texto.

Por ello proponemos:

1. Os animamos a participar en la petición que se remitirá al Ministerio de Justicia para la concesión de indulto (es urgente: la carta se remitirá el martes). Bien firmando directamente aquí:
https://www.change.org/es/peticiones/ministerio-de-justicia-concedan-el-indulto-a-carlos-y-carmen
O bien remitiendo vuestro modelo de carta personalizada (que podéis descargar aquí) a a la siguiente dirección: stoprepresion.acampadagranada@gmail.com

2. Os invitamos a difundir la información sobre el caso de Carlos y Carmen en todas las asociaciones, plataformas, sociedades científicas y colegios profesionales de vuestro entorno relacionadas con sanidad y salud. Consideramos que establecer un proceso de reflexión y debate sobre este asunto puede ser muy enriquecedor para evitar que vuelvan a ocurrir situaciones similares.

3. Animamos e invitamos a dichos colectivos a implicarse y como hicieron otras asociaciones, sociedades científicas y colegios profesionales, a difundir y denunciar la desproporcionada pena impuesta en el caso de Carlos y Carmen.

4. Podéis difundir vuestra fotografía solicitando el indulto para Carlos y Carmen y que se detenga su proceso de encarcelamiento. (descargar cartel aquí)

Ya sea por ética profesional, por dignidad o simplemente por humanidad, no podemos quedarnos de brazos cruzados.

19 de mayo de 2014

Fin de ciclo.

Hoy me despido del Profesor Jesús Marín, cuya vida conocí a través de su hermana y su cuñado. Hoy le digo adiós a mi barrio de San Roque, a las calles y a las empinadas cuestas de Molina. Me despido de mi otra familia, de mi equipo de Atención Primaria, de mis cuatro enfermeras (Pedro, Rosario, Mónica y Juana), de la Comisión de Salud Comunitaria, de las sesiones clínicas a primera hora salvo los lunes y de las tardes de investigación.

Me despido de los domicilios y las consultas programadas, de las consultas sagradas. De la depresión, de la ansiedad, de las cicatrices que en las familias dibuja esta crisis; de los factores de riesgo cardiovascular y la porno-prevención, de las urgencias que no eran urgentes pero lo son; del cribado oportunista, de no dañar a la población; de la educación poblacional y enseñar a pescar. De todos aquellos libros con rostro humano -capítulos con nombres y apellidos- que se empeñaron en contradecir las guías de práctica clínica y en hacerme aprender a exorcizar de uno en uno todos sus síntomas y sus signos para muchas veces no llegar a ponerles nombre a sus demonios, ni a dar con la tecla que alivia sus sufrimientos. Personas que me obligaron a mirar a los ojos y a ver con otros ojos los ojos y las palabras de los que tienen un miedo (ojalá sólo uno) y quieren contarlo en entregas de ocho minutos.

Ha sido un placer haber compartido tanto con tanta personas, sobre todo con mis co-erres (Rogelio, Juanjete, David), con quien me abrió el camino (Nardi) y con quienes recogen el testigo (Rafa, ya R4, Violeta siempre mi R1). Y, por supuesto, con quien me ha sabido guiar en este viaje (Mario, que es ¡un Pope!, aunque se enfade). 

Comencé la residencia entre algodones, bendecido por mi R4, y la acabo con una R1 que es un diamante que brilla con luz propia y con la impresión de que la suerte me ha sonreído por encima de mis posibilidades: por formarme en un templo de la Medicina Familiar y Comunitaria en una comunidad que se cree lo de la participación, lo de las desigualdades y los condicionantes, lo psicosocial, lo de la construcción de la evidencia, lo de la promoción de la salud, lo de la prevención cuaternaria, lo de la cirugía menor, lo del paciente experto; por haberme formado en un hospital que se cree a los residentes de Familia y les ofrece oportunidades formativas; por haber tenido un servicio de urgencias que ha sido "mi servicio" en el hospital, con profesionales de todos los colores que han sido maestros y compañeros; por haber compartido horas y horas con residentes de otras especialidades que han complementado mis principios y mis habilidades; por cuatro premios regionales de investigación en cuatro años; por el honor de haber leído el discurso de la graduación junto a Juanjo; por la sorpresa del premio al mejor portafolio formativo, que no vale para nada, pero es lo que más ilusión me hace por lo que espero que signifique: que se puede evaluar a los residentes de otra manera, más reflexiva, más cualitativa y menos rígida; y esto debe cambiar de abajo para arriba: de los portafolios (por tanto, de los residentes) a la unidad docente, y no al revés.

Han sido cuatro intensos y gloriosos años, los mejores de mi vida. No habrá dinero ni tiempo en esta vida ni en cinco más para poder saldar la deuda por todo cuanto me habéis enseñado, todos y cada uno.

Hoy me despido de mi centro de salud, pero parece que me despido de mucho más. En el desierto del horizonte se atisba un oasis de verano, pero será probable espejismo y puede que tardemos mucho en pisar de nuevo un centro de salud como médicos de Familia. No hay cosa más absurda que formar a profesionales y negarnos la mínima posibilidad de trabajo, pero ese es otro debate y hay que querer escuchar para que merezca la pena hablar.

Nos vemos en la siguiente etapa del viaje, sea cada cuando sea. Un abrazo y mucha suerte.

16 de abril de 2014

El resto son muchos y muchas veces.

El miércoles falló la primera paciente del día. Era una cita programada (30 minutos = 4-5 huecos normales) y aproveché el tiempo para repasar la agenda de los días siguientes. Me di cuenta de que los huecos de la agenda del jueves estaban ya todos cogidos y que para el viernes sólo quedaban dos citas disponibles, así que creé 5 huecos 'extra' para el jueves y otros 5 para el viernes. El propósito era reducir los días de demora y que cuando un paciente pidiese cita, no le dieran para dentro de 3 días sino para el mismo día o para el día siguiente. Hasta aquí la teoría...

Crear esos 5 huecos suponía comenzar a trabajar 20 minutos antes y acabar 10 minutos después. Eso según la agenda, pues, "en el mundo real" de una consulta de Atención Primaria, esos 5 huecos conllevan empezar 20 minutos antes y acabar 30 minutos después de la hora a la que habitualmente veo al último paciente, y conlleva sacrificar los 15 minutos de descanso a media mañana y aún así acumular retrasos de hasta 40 minutos en algún tramo horario de la consulta. Pero todo sea por la "calidad (¿o cantidad?) asistencial".

La sorpresa me la llevé ayer, el primero de los día con huecos 'extra', al darme cuenta de que en la tarde del miércoles ya se habían agotado todos los huecos creados para el jueves y un par de los del viernes, y que para el lunes sólo quedaban 3 huecos. Así que, el jueves, volví a crear otros 2 huecos para el viernes (empezando 20 minutos antes, acabando 30 minutos después y suprimiendo por completo el teórico descanso de media mañana) y otros 2 más para el lunes, y a los pacientes que requerían un control estrecho para ver la evolución de sus patologías los cité "fuera de agenda" (forzando citas) para no quitar más huecos de la agenda del lunes.... "¡Qué bien gestiono la consulta!", me dije.Y acto seguido me tomé una cerveza sin alcohol al salir del centro de salud, para celebrar mis logros como R4.

Y esta mañana, la decepción. Al llegar a las 8 de la mañana y encender el ordendor, reviso la agenda de ayer y me doy cuenta de que 3 de los que ocuparon los huecos 'extra' del jueves no acudieron y que incluso dos de ellos habían pedido cita también para hoy y tampoco han venido. Hoy, de 38 citados (más las 5-6 urgencias habituales), 10 no han acudido a la cita. Miro la agenda del lunes y está completa, quedando ya solo 6 huecos para el martes (incluyendo los huecos reservados para las urgencias y que sólo se pueden dar el mismo día acudiendo al centro de salud y pidiendo cita "urgente"). Me pongo a revisar quiénes
son los pacientes que no han venido, si son muy mayores, si pueden estar ingresados (miro en Selene del hospital para ver si están ingresados), si suelen venir por problemas agudos o para recetas, etc; y en principio no había motivo alguno para no acudir a la cita. "Alguno no habrá podido por el trabajo o por los niños o por lo que sea", me digo, "pero, ¿y el resto?".

"El resto" es lo preocupante. El resto son muchos y muchas veces. El resto son personas que vienen a por las recetas 'de crónicos' y no aceptan de ninguna manera que se les haga un carnet de largo tratamiento para poder recoger las recetas en Administración, con la flexibilidad horaria (el centro está abierto de 8.00 a 21.00h) y personal (no hace falta que vengan ellos a recoger las recetas, puede venir un familiar al que le dejen su tarjeta sanitaria) y sin la atadura de una cita con su médico en horario laboral. El resto son también personas que cogen citas y que no acuden sin motivo aparente, de forma reiterada, y además han aprendido el truco de que por internet no les niegan una cita si han faltado a las previas. Otros son cambios de cupo, pacientes que han pasado ya por 3 o 4 médicos del centro y que jamás han venido a tu consulta pese a coger cita y que luego se dejan caer con 20 informes con sus patologías y sus seguimientos por distintos especialistas (un cardiólogo para la hipertensión con insuficiencia cardíaca, un endocrino para la diabetes, un urólogo para la hiperplasia benigna de próstata), o con 6 medicamentos y 10 envases de cada uno de estos medicamentos porque los deben en la farmacia. Otros tantos son pacientes con patologías crónicas que quieren que los derives injustificadamente a otro especialista o que les pidas determinada prueba complementaria no indicada -o que ha sido solicitada por un médico de la privada- y van consultando varias veces por ese motivo, a ver si a la que hace siete te rindes y les complaces.

"El resto", siendo muchos, son pocos comparados con Todos. Cualquiera puede fallar a una cita, todos nosotros, sea del tipo que sea. El problema es que no todas las faltas de asistencia tienen la misma repercusión. Las ausencias de estos dos días han supuesto que el tiempo que haya podido dedicar a cada paciente fuese menor; y que personas que con dos minutos más de atención tal vez se hubieran sentido cómodos para consultarme un problema que les ronda la cabeza desde hace tiempo y hasta ahora no se habían atrevido a consultar, se lo lleven de nuevo a casa y tengan que pedir una nueva cita, en el mejor de los casos. Si esa persona fuese tu padre y lo que quisiera contarme fuese un dolor en el pecho que le aprieta al caminar y que hace que le falte el aire y se ponga a sudar, ya no es tan "irrelevante". O si fuese una mujer que viene a por recetas de orfidal y lo que no le ha dado tiempo a contarme sea que su marido la maltrata, pero no ha sido posible porque "¡ya ves cómo está el patio! Hoy te voy a hacer las dos recetas que debes y cuando puedas vienes que hablemos de cómo va la ansiedad, de si duermes bien, las cosas de la casa".

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PS: Hoy he sido consciente de que puede que no haya prestado la mejor atención posible a dos de mis pacientes. No es que me haya equivocado con un diagnóstico o con un tratamiento, no es que lo haya hecho mal, pero lo podía haber hecho mejor. No estoy seguro de que haber vuelto a derivar a uno de ellos a otro especialista para su revisión anual en lugar de ofrecerle hacerle yo esa revisión, como le hago las otras y por lo que tantas veces me he quejado ("tener que derivarlo para esto..."), haya sido lo mejor. Para mi ha sido cómodo por rápido, pero luego seguiré quejándome de tener que hacer las recetas de los medicamentos que el otro especialista haya estimado convenientes prescribir, aunque me parezcan ilógicas o peligrosas y me suponga intentar convencer al paciente de que ese tratamiento no le hace falta o es inadecuado para él por sus otras patologías y su polimedicación. Y es que toda interconsulta tiene un precio.


17 de marzo de 2014

Portafolio del residente de MFYC

Por estas fechas hay muchos residentes de MFYC en Murcia preocupados por cumplimentar su portafolio: qué actividades se pueden incluir, en qué apartado las ubico, cuántas líneas/página debo escribir sobre este tema... etcétera. 

A modo de ejemplo, y para que no os agobiéis, os muestro una breve reseña sobre la única actividad formativa oficial-oficiosa-reglada a la que asistí el año pasado...


JUSTIFICACIÓN y OBJETIVOS DOCENTES:Desde la Unidad Docente se nos insistió en que asistiéramos a estas jornadas de MMMM celebradas en el Hotel Nelva y destinadas a Ginecólogos. Pero aceptamos barco como animal acuático…
(...) Realmente es necesaria una actualización constante en este campo porque las novedades terapéuticas y las recomendaciones van cambiando según se va construyendo la evidencia científica y se está incidiendo mucho en el tratamiento de la OOOO como “enfermedad”, y no como factor de riesgo para presentar fracturas; del mismo modo, se está considerando a la MMMM como una enfermedad con síntomas y signos a tratar, sin pararse a pensar en qué podemos hacer para manejar de forma integral esta etapa fisiológica en la vidad la mujer con importantes cambios y repercusiones en la morbililidad femenina, tanto global como cardiovascular. Mantener una mirada crítica se hace necesario para poder discernir entre lo que interesa a los profesionales y lo que interesa a las mujeres (a todas), y qué se esconde tras los grupos de presión y los distintos recursos ofrecidos por Farmaindustria a pacientes, a profesionales y a las sociedades científicas: no sólo las clásicas, también (especialmente) las creadas "ad hoc".

Y por eso, este año, a ninguna.

Como veis, el no haber acudido a cuantas "oportunidades formativas" se me han "ofertado" (ofertado es la palabra correcta) no ha impedido que me haya formado en todas la áreas donde he detectado carencias científico-técnicas. Es más, algunas (muchas) veces, el no acudir a estos saraos me ha posibilitado formarme de una manera más independiente y juiciosa. No quiero decir con esto que esté mal acudir a ciertas charlas donde además se come y se confraterniza con los compañeros, al revés, lo que digo es que vayáis a las charlas justo a eso. Lo demás está de más y a estos mares de sabiduría conviene entrar como se sale: sin lastres.

16 de marzo de 2014

Delphines y sardinas: atención centrada en la persona.

Me han invitado a participar como "experto" (sic) en un estudio de la semFYC con metodología Delphi para identificar los aspectos y dimensiones que debería valorar un Médico de Familia para comprobar si realiza una Atención Centrada en la Persona (ACP). 

Lo bueno de los Delphi es que se pueden decir disparates (así considerados por ser absurdos o por no ser realistas) confiando -tal y como nos aconseja el neoliberalismo imperante en nuestra cultura occidental, el cual es transversal y, por tanto, también influye en la generación y la difusión del conocimiento científico- en que "el tinglao se auto-regula", es decir, que en el proceso de ponderación y deliberación posterior a la primera fase (decriptiva, brainstorming) se irán resolviendo los dislates y los personalismos para dar paso al consenso y a la asunción de las ideas generales fundamentales (los contenidos programáticos) que describen o podrían describir el modelo de ACP, a fin de poder evaluar nuestra práctica clínica y ver en qué medida se corresponde con dicho modelo.Al tratarse de una primera fase (de brainstorming), los autores principales del proyecto no exigen opiniones más o menos respaldadas por una búsqueda bibliográfica exhaustiva, sino la "opinión personal de los expertos", de todos los participantes. 

Para entender esta primera fase y la metodología Delphi, suelo recurrir a una imagen más o menos sencilla y comprensible para cualquier telespectador que haya sintonizado TVE-2 durante la siesta y haya visto un documental sobre delfines. (No se salva ni Dios). Estos mamíferos marinos cazan en grupo: rodean un banco de peces (bien pudieran ser sardinas, pero lo desconozco) para posteriormente impulsarse y lanzarse contra ellos para intentar pescar algun pez de entre los muchos que se han agrupado. Esto tiene dos ventajas: primero, si el grupo trabaja de forma coordinada y colaborativa se reduce el esfuerzo individual medio para rodear al número de peces suficiente para asegurar una captura; segundo, el trabajo del grupo permite rodear a un banco de peces de mayor tamaño, lo que, a su vez, redundará en una mayor probabilidad de pesca por parte de los delfines, tanto a nivel individual como grupal. 

La traducción de esta imagen al modelo Dephi es sencilla: los delfines son los expertos en un tema que trabajan en grupo para conseguir reunir un banco de ideas lo más variado, numeroso y "completo" posible, para posteriormente intentar pescar las ideas más consensuadas o respaldadas por el grupo. Esto, como ocurre en la naturaleza, tiene un inconveniente evidente: al igual que las especies concretas, el peso/la talla y la cantidad de peces que constituyen dichos bancos varían según la zona (ojo, también varían los delfines) y, por tanto, no todas las especies interactúan igual ni en todas las interacciones entre delfines y sus presas se obtienen los mismos resultados pese a usar técnicas muy similares; en la metodología Delphi, las opiniones vertidas y posteriormente ponderadas por el grupo de expertos tienen un sesgo evidente que nace del contexto socioeconómico, de la experiencia individual, del contexto en que éstos desarrollan su labor profesional, de los valores y creencias de cada uno de los expertos y, en última instancia, de los posibles conflictos de interés individuales y grupales. Por ello, ante un mismo tema, diferentes grupos de expertos pueden llegar a distintas conclusiones. Y por eso a las recomendaciones de los grupos de expertos se les da el grado de recomendación que se les da.

Dicho todo esto, voy a intentar esbozar a vuela pluma, en pocas líneas, lo que, en mi opinión, es importante tener en cuenta en un modelo de Atención Centrada en la Persona (en adelante, ACP).

La ACP debe tener en cuenta que la dignidad es connatural a las personas (todas las personas deben ser tratadas con respeto y consideración). No se puede desligar dignidad de 'autonomía': toda persona debe gozar de autonomía a la hora de tomar decisiones libres (que hemos de respetar, como respetamos su dignidad), máxime cuando dichas decisiones afectan a su propia salud-enfermedad. Si dicha autonomía no se ejerce de manera activa, el médico y los demás actores sociosanitarios deben procurar crear el escenario propicio y las herramientas apropiadas para poner a disposición de la persona la informacion necesaria (en cantidad y calidad) que le permnita tomar decisiones de forma juiciosa, entendiendo los riesgos posibles y probables de cada alternativa, tanto las que suponen "hacer" como "no hacer". En conclusión: no puede existir autonomía sin información.

Las personas no son entes sociales independientes ni estáticos, sino entidades multidimensionales sometidas a constantes cambios internos y externos. Por tanto, las necesidades de una persona van a ser cualitativa y cuantitativamente diferentes en las distintas etapas de la vida y van a estar condicionadas no sólo por las propias carencias o preocupaciones, sino también por las carencias y preocupaciones de los distintos grupos con los que interactúa.

La ACP debe buscar el conocimiento integral de la persona, con el reconocimiento y el respeto de la singularidad del individuo, fomentando su autonomía; con el objetivo último de mejorar el bienestar de la persona, minimizando el impacto de la enfermedad (o de la preocupación por estar enfermo) sobre su calidad de vida, bebiendo no sólo de la prevención primaria y secundaria, pues la prevención terciaria y -cada vez más- la cuaternaria son aspectos muy a tener en cuenta a la hora de analizar las consecuencias de la interacción entre el sujeto y el sistema sanitario.

La ACP debería guiarse por los cuatro principios bioéticos que deben servir de referencia en el horizonte asistencial del médico cuando prestamos atención a las distintas personas de nuestro cupo o consulta, tanto en la salud como en la enfermedad: autonomía, beneficiencia, no maleficencia y justicia. 

En otras palabras: la ACP debería potenciar el empoderamiento, la información adecuada de reisgos/beneficios, la deliberación conjunta en la toma de decisiones conel paciente y su familia, ponderando sus sentimientos, creencias y opiniones y propiciando la coparticipación y la autogestión o autocuidado de la salud propia, familiar y comunitaria. Todo ello con la finalidad de "hacer un bien" y "minimizar el daño potencial", individualizando en cada caso y siendo equitativo ("a cada cual lo que precisa") en vez de igualitario ("a los comunes, lo mismo"):
  • El concepto "igualitario" puede estar desvirtuado o contaminado por matices ideológicos y culturales que conviene aclarar (conflicto de interés). No hablamos de "igualdad de oportunidades o derechos", algo que muchos asumimos no sólo como deseable sino como prioriatario en aras de frenar y disminuir la creciente desigualdad social; sino que la idea a descartar es la de dar "a todos los comunes, lo mismo" que se traduce, por ejemplo, en que en la atención a pacientes con enfermedades mentales solemos descuidar la prevención primaria de los eventos cardiovasculares y solemos olvidar las medidas encaminadas al abordaje del hábito tabáquico (deshabituación tabáquica), sobre todo en pacientes con patología dual (enfoque de "minimización del riesgo" que viene a decir: mejor el tabaco que otras drogas), sabiendo que estos pacienes, por su comorbilidad y por los efectos adversos de sus tratamientos farmacológicos son un grupo de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardioasculares, pero parece que priorizamos otros aspectos asistenciales. Tratar a todos estos pacientes por igual no supone sino un aumento de la desigualdad respecto al resto, donde se suelen aplicar los programas preventivos de un forma más sistemática. 
  • La APC priorizaría intervenciones en este grupo de pacientes y recomendaría unas u otras a los distintos individuos en función de sus necesiades y su problemática personal en concreto, de sus capacidades cognitivas, de su grado de autonomía y su capacidad de autocuidado. Se me ocurren varios ejemplos en mi cupo con pacientes en seguimiento por Salud Mental que, tras un programa reglado de prescricpción de actividad física y de hábitos saludables, han reducido de forma importante (otros incluso lo han cesado por completo) el consumo de tabaco, a la par que se han aficionado a la práctica de actividades deportivas. Tratando a todos por igual, esto hubiera sido imposible.

Por tanto, "a cada uno lo que necesita". Pero, cuidado: querer "deslocalizar" la ACP (enfoque biopsicosocial) de un paradigma mayor, como es el de la Comunitaria, puede suponer el triunfo de lo individual sobre lo colectivo y la pérdida del enfoque "macro" en beneficio de lo "micro". El riesgo que conlleva este estrechamiento del campo visual del médico (conceptualmente hablando) es el de perder de vista aquellos elementos que escapan al enfoque biopsicosocial y que dicho modelo no termina de explicar por sí mismo: ¿por qué distintas personas con la misma carga de enermedad y sometidas a las mismas intervenciones médicas/sanitarias evolucionan de forma distinta, asociando diferente morbimortalidad? (A estas alturas, y aunque no esté del todo relacionado, conviene recordar que el código postal influye en el código genético).

En este sentido, la explicación (una de tantas) es que la singularidad de la persona deriva de la particularidad de su biografía, y este puede ser posiblemente el nexo más evidente entre los aspectos biopsicosociales del modelo APC y los determinantes de la salud del enfoque Comunitario. Se supone que la ACP debería ser capaz de tener en cuenta el origen de estas singularidades que no se deben sólo a lo individual y que son resultado de la interacción del individuo con la comunidad, pero eso no está tan claro ni su abordaje está tan estructurado ni extendido. De hecho, aún hay muchas rutas por abrir en este tupido bosque que no nos deja ver más allá de los límites preestablecidos y marcados por nuestra experiencia individual a la hora de interpretar los mapas, las cicatrices en los genogramas y las coordenadas concretas que en un determinado momento ocupan cada uno de los individuos que cada día se nos sientan delante buscando respuestas a sus problemas y sus dudas...

Estas serían las relfexiones principales, o al menos las que se me ocurren en und domingo post-boda. Si tenéis sugerencias, aportaciones o críticas, serán bienvenidas.