17 de marzo de 2014

Portafolio del residente de MFYC

Por estas fechas hay muchos residentes de MFYC en Murcia preocupados por cumplimentar su portafolio: qué actividades se pueden incluir, en qué apartado las ubico, cuántas líneas/página debo escribir sobre este tema... etcétera. 

A modo de ejemplo, y para que no os agobiéis, os muestro una breve reseña sobre la única actividad formativa oficial-oficiosa-reglada a la que asistí el año pasado...


JUSTIFICACIÓN y OBJETIVOS DOCENTES:
Desde la Unidad Docente se nos insistió en que asistiéramos a estas jornadas sobre MMM en el Hotel NNN y destinadas a Ginecólogos. Pero aceptamos barco como animal acuático. (...) Es necesaria una actualización constante en este campo porque las novedades terapéuticas y las recomendaciones van cambiando según se va construyendo la evidencia científica. En cambio, en este congreso se incidió mucho en el tratamiento de la OOOO como “enfermedad”, en lugar de considerarla un factor de riesgo para presentar fracturas. Del mismo modo, se consideró la MMMM como una enfermedad con síntomas y signos a tratar, sin pararse a pensar en qué podemos hacer para manejar de forma integral esta etapa fisiológica en la vidad la mujer con importantes cambios y repercusiones en la morbililidad femenina... Mantener una mirada crítica se hace necesario para poder discernir entre lo que interesa a los profesionales y lo que interesa a las mujeres (a todas), y qué se esconde tras los grupos de presión y los distintos recursos ofrecidos por Farmaindustria a pacientes, a profesionales y a las sociedades científicas: no sólo las clásicas, también (especialmente) las creadas ad hoc.

Y por eso, este año, a ninguna.

Como veis, el no haber acudido a cuantas "oportunidades formativas" se me han "ofertado" (esa la palabra correcta) no ha impedido que me haya formado en todas la áreas donde he detectado carencias científico-técnicas. Es más, algunas (muchas) veces, el no acudir a estos saraos me ha posibilitado formarme de una manera más independiente y juiciosa. No quiero decir con esto que esté mal acudir a ciertas charlas donde además se come y se pasa un buen rato con los amigos/compañeros, al revés, lo que digo es que vayáis a las charlas justo a eso, sin ánimo de aprender un nuevo padrenuestro.

16 de marzo de 2014

Delphines y sardinas: atención centrada en la persona.

Me han invitado a participar en un estudio Delphi de la semFYC para identificar los aspectos y dimensiones que debería valorar un Médico de Familia para comprobar si realiza una Atención Centrada en la Persona (ACP). 

Lo bueno de los Delphi es que se pueden decir disparates (así considerados por ser absurdos o por no ser realistas) confiando -tal y como nos aconseja el neoliberalismo imperante en nuestra cultura occidental, el cual es transversal y, por tanto, también influye en la generación y la difusión del conocimiento científico- en que "el tinglao se auto-regula", es decir, que en el proceso de ponderación y deliberación posterior a la primera fase (decriptiva, brainstorming) se irán resolviendo los dislates y los personalismos para dar paso al consenso y a la asunción de las ideas generales fundamentales (las bases, los aspectos esenciales) que describen o podrían describir el modelo de ACP, a fin de poder evaluar nuestra práctica clínica y ver en qué medida se corresponde con dicho modelo. Al tratarse de una primera fase (de brainstorming), los autores principales del proyecto no exigen opiniones más o menos respaldadas por una búsqueda bibliográfica exhaustiva, sino la "opinión personal de los expertos", de todos los participantes. 

Para entender esta primera fase y la metodología Delphi, suelo recurrir a una imagen más o menos sencilla y comprensible para cualquier telespectador que haya sintonizado TVE-2 durante la siesta y haya visto un documental sobre delfines. (No se salva ni Dios). Estos mamíferos marinos cazan en grupo: rodean un banco de peces para posteriormente impulsarse, lanzarse contra ellos e intentar pescar algun pez de entre los muchos que se han agrupado. Esto tiene dos ventajas: primero, si el grupo trabaja de forma coordinada y colaborativa, el trabajo en grupo permite rodear a un banco de peces de mayor tamaño, lo que, a su vez, redundará en una mayor probabilidad de pesca por parte de los delfines, tanto a nivel individual como grupal.
La traducción de esta imagen al modelo Dephi es sencilla: los delfines son "los expertos en un tema" que trabajan en grupo para conseguir reunir un banco de ideas lo más variado, numeroso y "completo" posible, para posteriormente intentar pescar las ideas más consensuadas o respaldadas por el grupo. Esto, como ocurre en la naturaleza, tiene un inconveniente evidente: al igual que las especies concretas, el peso/la talla y la cantidad de peces que constituyen dichos bancos varían según la zona (como también varían para los delfines) y, por tanto, no todas las especies interactúan igual ni en todas las interacciones entre delfines y sus presas se obtienen los mismos resultados pese a usar técnicas muy similares; en la metodología Delphi, las opiniones vertidas y posteriormente ponderadas por el grupo de expertos tienen un sesgo evidente que nace del contexto socioeconómico, de la experiencia individual, del contexto en que éstos desarrollan su labor profesional, de los valores y creencias de cada uno de los expertos y, en última instancia, de los posibles conflictos de interés individuales y grupales. Por ello, ante un mismo tema, diferentes grupos de expertos pueden llegar a distintas conclusiones. Y por eso a las recomendaciones de los grupos de expertos se les da el grado de recomendación que se les da.

Dicho todo esto, voy a intentar esbozar a vuela pluma, en pocas líneas, lo que, en mi opinión, es importante tener en cuenta en un modelo de Atención Centrada en la Persona (en adelante, ACP).

La ACP debe tener en cuenta que la dignidad es connatural a las personas (todas las personas deben ser tratadas con respeto y consideración). No se puede desligar dignidad de 'autonomía': toda persona debe gozar de autonomía a la hora de tomar decisiones libres (que hemos de respetar, como respetamos su dignidad), máxime cuando dichas decisiones afectan a su propia salud-enfermedad. Si dicha autonomía no se ejerce de manera activa, el médico y los demás actores sociosanitarios deben procurar crear el escenario propicio y las herramientas apropiadas para poner a disposición de la persona la informacion necesaria (en cantidad y calidad) que le permnita tomar decisiones de forma juiciosa, entendiendo los riesgos posibles y probables de cada alternativa, tanto las que suponen "hacer" como "no hacer". En conclusión: no puede existir autonomía sin información.

Las personas no son entes sociales independientes ni estáticos, sino entidades multidimensionales sometidas a constantes cambios internos y externos. Por tanto, las necesidades de una persona van a ser cualitativa y cuantitativamente diferentes en las distintas etapas de la vida y van a estar condicionadas no sólo por las propias carencias o preocupaciones, sino también por las carencias y preocupaciones de los distintos grupos con los que interactúa.

La ACP debe buscar el conocimiento integral de la persona, con el reconocimiento y el respeto de la singularidad del individuo, fomentando su autonomía; con el objetivo último de mejorar el bienestar de la persona, minimizando el impacto de la enfermedad (o de la preocupación por estar enfermo) sobre su calidad de vida, bebiendo no sólo de la prevención primaria y secundaria, pues la prevención terciaria y -cada vez más- la cuaternaria son aspectos muy a tener en cuenta a la hora de analizar las consecuencias de la interacción entre el sujeto y el sistema sanitario.

La ACP debería guiarse por los cuatro principios bioéticos que deben servir de referencia en el horizonte asistencial del médico cuando prestamos atención a las distintas personas de nuestro cupo o consulta, tanto en la salud como en la enfermedad: autonomía, beneficiencia, no maleficencia y justicia. 

En otras palabras: la ACP debería potenciar el empoderamiento, la información adecuada de reisgos/beneficios, la deliberación conjunta en la toma de decisiones conel paciente y su familia, ponderando sus sentimientos, creencias y opiniones y propiciando la coparticipación y la autogestión o autocuidado de la salud propia, familiar y comunitaria. Todo ello con la finalidad de "hacer un bien" y "minimizar el daño potencial", individualizando en cada caso y siendo equitativo ("a cada cual lo que precisa") en vez de igualitario ("a los comunes, lo mismo"):
  • El concepto "igualitario" puede estar desvirtuado o contaminado por matices ideológicos y culturales que conviene aclarar (conflicto de interés). No hablamos de "igualdad de oportunidades o derechos", algo que muchos asumimos no sólo como deseable sino como prioriatario en aras de frenar y disminuir la creciente desigualdad social; sino que la idea a descartar es la de dar "a todos los comunes, lo mismo" que se traduce, por ejemplo, en que en la atención a pacientes con enfermedades mentales solemos descuidar la prevención primaria de los eventos cardiovasculares y solemos olvidar las medidas encaminadas al abordaje del hábito tabáquico (deshabituación tabáquica), sobre todo en pacientes con patología dual (enfoque de "minimización del riesgo" que viene a decir: mejor el tabaco que otras drogas), sabiendo que estos pacienes, por su comorbilidad y por los efectos adversos de sus tratamientos farmacológicos son un grupo de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardioasculares, pero parece que priorizamos otros aspectos asistenciales. Tratar a todos estos pacientes por igual no supone sino un aumento de la desigualdad respecto al resto, donde se suelen aplicar los programas preventivos de un forma más sistemática. 
  • La APC priorizaría intervenciones en este grupo de pacientes y recomendaría unas u otras a los distintos individuos en función de sus necesiades y su problemática personal en concreto, de sus capacidades cognitivas, de su grado de autonomía y su capacidad de autocuidado. Se me ocurren varios ejemplos en mi cupo con pacientes en seguimiento por Salud Mental que, tras un programa reglado de prescricpción de actividad física y de hábitos saludables, han reducido de forma importante (otros incluso lo han cesado por completo) el consumo de tabaco, a la par que se han aficionado a la práctica de actividades deportivas. Tratando a todos por igual, esto hubiera sido imposible.

Por tanto, "a cada uno lo que necesita". Pero, cuidado: querer "deslocalizar" la ACP (enfoque biopsicosocial) de un paradigma mayor, como es el de la Comunitaria, puede suponer el triunfo de lo individual sobre lo colectivo y la pérdida del enfoque "macro" en beneficio de lo "micro". El riesgo que conlleva este estrechamiento del campo visual del médico (conceptualmente hablando) es el de perder de vista aquellos elementos que escapan al enfoque biopsicosocial y que dicho modelo no termina de explicar por sí mismo: ¿por qué distintas personas con la misma carga de enermedad y sometidas a las mismas intervenciones médicas/sanitarias evolucionan de forma distinta, asociando diferente morbimortalidad? (A estas alturas, y aunque no esté del todo relacionado, conviene recordar que el código postal influye en el código genético).

En este sentido, la explicación (una de tantas) es que la singularidad de la persona deriva de la particularidad de su biografía, y este puede ser posiblemente el nexo más evidente entre los aspectos biopsicosociales del modelo APC y los determinantes de la salud del enfoque Comunitario. Se supone que la ACP debería ser capaz de tener en cuenta el origen de estas singularidades que no se deben sólo a lo individual y que son resultado de la interacción del individuo con la comunidad, pero eso no está tan claro ni su abordaje está tan estructurado ni extendido. De hecho, aún hay muchas rutas por abrir en este tupido bosque que no nos deja ver más allá de los límites preestablecidos y marcados por nuestra experiencia individual a la hora de interpretar los mapas, las cicatrices en los genogramas y las coordenadas concretas que en un determinado momento ocupan cada uno de los individuos que cada día se nos sientan delante buscando respuestas a sus problemas y sus dudas...

Estas serían las relfexiones principales, o al menos las que se me ocurren en und domingo post-boda. Si tenéis sugerencias, aportaciones o críticas, serán bienvenidas.

10 de marzo de 2014

Sesgos de género y determinantes de la salud

Me gustaría compartir con vosotros una selección de párrafos del texto de Gema Coira, Julia Ojuel y Emilia Bailón, del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de la semFYC:


"Los modelos de protección social existentes (salvo excepciones, como la de los Países Escandinavos o los Países Bajos) no han incluido hasta muy recientemente los cuidados en la infancia, en situaciones de discapacidad, enfermedad crónica y durante la vejez.

(...) En nuestro país, los servicios formales participan de forma minoritaria en el cuidado continuado de las personas que lo necesitan.  Además, existe una clara inequidad de género generada por la desigual distribución de las cargas (entendidas como “conjuntos de problemas, tanto físicos como psicológicos o emocionales, sociales y financieros que pueden experimentar los miembros de la familia que cuidan a adultos dependientes” -George y Gwyther, 1986-) entre hombres y mujeres: el porcentaje de mujeres cuidadoras no solo no ha disminuido desde 1995 sino que ha aumentado en 2005, el 84% de las personas cuidadoras de los mayores son mujeres, lo más habitual es que sea la hija (50%), o la esposa o compañera (12%) y en menor medida las nueras (9%), porcentajes que contrastan con los de los hijos, esposos o yernos, que son del 8%, 5% y 2%, respectivamente.


El coste que asumen las mujeres por el hecho de cuidar es elevado en términos de salud, calidad de vida, oportunidades de empleo, desarrollo profesional, impacto económico, relaciones sociales y disponibilidad del propio tiempo. Probablemente por eso, casi todas las mujeres en las investigaciones realizadas manifestaron que no esperan o no aceptarían para sí mismas nunca ayudas de este tipo por parte de sus hijas.

Cualquier política de apoyo a cuidadores/as debería tener en cuenta la distribución desigual de las responsabilidades y cargas que supone el cuidado de las personas dependientes en la sociedad, tanto en el ámbito privado (familiar) como en el público (servicios formales)  así como entre los distintos miembros de la red de apoyo informal. Las políticas de apoyo deberían ser, por tanto, en primer término, políticas de reducción de las desigualdades y fomento de la equidad.

(...) se comenzaría a reparar la falta de equidad que, frente a los sistemas de protección social, se comete con las mujeres, pues siendo ellas las que más bienestar producen a la sociedad , son quienes menos se benefician de las prestaciones del sistema (el diferencial en la cuantía de las pensiones según sexo es uno de los más claros ejemplos)."