5 de agosto de 2015

Vacaciones de verano para ti.

En febrero de 2015 firmé un contrato de refuerzo de guardias (1-2 guardias cada fin de semana y un día de consulta de médico de familia, correspondiente al saliente de guardia de un titular) en un Punto de Atención Continuada (PAC). Es decir, en un centro de salud que -por su distancia al hospital y la dispersión geográfica de la población- presta atención las 24 horas del día: consulta de 8h a 15h y a partir de esa hora y hasta las 8.00h del día siguiente hay un equipo de guardia (conductor, enfermero y médico). Si el equipo de guardia recibe un aviso externo (del 112) o debe acudir a un domicilio o trasladar a un paciente al hospital, no hay un segundo equipo que lo cubra y, en su ausencia, cualquier urgencia grave que surja o llegue al centro debe ser atendida por el personal sanitario de los municipios vecinos (debiendo trasladarse el paciente por medios propios), o bien avisar al 061-UME (situada a 20 km) si la atención urgente no es demorable. Hasta aquí todo "normal" para un PAC; si es que esto se puede considerar normal, sobre todo en épocas de gran presión asistencial con casi 100 pacientes por guardia y 2-3 traslados al hospital. Cifras más propias de un SUAP o de una población con el triple de habitantes.

Es conveniente realizar  algunas aclaraciones sobre el contexto sociocultural y demográfico del municipio para entender la realidad asistencial del PAC. En el cento de salud hay 4 cupos de médicos de familia y 1 cupo de pediatría de AP; todos por encima de las 1700 tarjetas (casi todos en torno las 2000 tarjetas y alguno por encima de esta cifra). Estas consultas se enmarcan en el contexto de un  municipio con:
  • una alta tasa de población no hispanohablante (auténticos guetos, aunque aquí los hay de ricos y de pobres) y/o con bajo nivel cultural y socioeconómico;
  • una pirámide poblacional atípica, con la base ancha pero con los dos tercios superiores aún más anchos;
  • aproximadamente un 10% de los pacientes del centro son pacientes inmovilizados o precisan cuidados paliativos. Este grupo de pacientes genera en torno al 10-15% de las atenciones en urgencias y en la consulta de AP.
  • las prevalencias de patología dual, patología psiquiátrica grave y problemática sociolaboral son de las más altas de la Región;
  • hay una gran dispersión geográfica, lo que implica que los avisos urgentes en mitad de la consulta o durantela guardia conlleven desplazamientos de hasta 15-20 km y en torno a 90-120 minutos si hay que trasladar al paciente al hospital;
  • hay un aumento importante de población los fines de semana y en periodos vacacionales, así como también hay una cantidad importante de personas que están residiendo en el municipio (y consultando en el centro) sin estar censadas;
  • existe una altísima frecuentación en AP y más del doble y a veces el triple de pacientes atendidos por guardia respecto al PAC del municipio vecino, pese a tener sólo un 50% más de población.
En resumen: un municipio perfecto para un joven médico de Familia al que le gusta la comunitaria. Siempre y cuando pudiera trabajar como médico de familia...

A mi nunca me ha gustado doblar. Ni en verano ni en Navidad, pero mucho menos en verano. Eso de ver 20 pacientes citados (+5 huecos de urgencias) de cada cupo, 1 cada 5 minutos, nunca me ha parecido buena idea. Siempre que he doblado he visto cómo solicitaba más pruebas y prescribía más medicamentos que en una consulta normal, al mismo tiempo que empeoraba la calidad asistencial y se empobrecía la información registrada en la historia clínica. Y a más retraso acumulado, más ineficiencia. Esto es algo que, lejos de obsesionarme, sí que me preocupa porque, aparte de meticuloso, soy muy considerado con quien venga cuando yo me vaya ("otro vendrá que bueno te hará", dicen) y porque creo que aunque nosotros y los pacientes no tenemos la culpa de cómo los técnicos y los políticos gestionan el presupuesto de sanidad, a nosotros, como trabajadores, sí que nos corresponde mejorar la calidad asistencial y la gestión del tiempo; habida cuenta que los de arriba no quieren/pueden/saben gestionar mejor, o no tienen las mismas prioridades que nosotros (y con nosotros no me refiero ni incluyo a todos los médicos de AP, sino a los que de verdad nos creemos todo esto).

Pues bien, esta semana estoy doblando (pasando dos consultas) que me están suponiendo un verdadero quebradero de cabeza en cuanto a la responabilidad del médico en la gestión del tiempo, y en cuanto a qué habilidades tengo y cuáles debo adquirir para salir airoso de semejante tortura, porque este doblaje no tiene ni se merece otro calificativo...
  • Consulta nº 1: cupo en torno a 2000 tarjetas, 45-50 citados/día y se ocupan todos los huecos de urgencias todos los días, más 3-4 urgencias "forzando agenda" . En los últimos 6 meses la media es de 2.8 motivos de consulta por paciente, 10 analíticas/día y 2-3 informes/día. La media de edad del cupo es joven en comparación con la media de los cupos del PAC y del área. El médico titular acaba la consulta a las entre las 15h y las 15.30h.
  • Consulta nº 2: cupo en torno a 2000 tarjetas, 40-45 citados/día incluyendo todos los huecos de urgencia, pero en torno al 10-15% son "recetas". En los últimos 6 meses la media es de 2 motivos de consulta por paciente, 10-12 analíticas/día. Es un cipo con pacientes conflictivos pero el titular lleva varios años, los conoce bien y acaba sobre las 14.30h
Cuando doblas estas dos consultas, te cargas todo lo bueno de cada una de ellas (pacientes conocidos, visitas programadas, revisiones, domicilios, paliativos, etc) y además estas sumando todo lo "malo" de ambas... De ahí que, aunque sólo haya unos pocos huecos más de citas respecto a un día normal, el nº de urgencias y pacientes desconocidos y/o de difícil manejo en 5-10 minutos sea proporcionalmente mayor al de un día normal de consulta (y eso que los días "normales" no son precisamente tranquilos), sin olvidar que muchos pacientes están de vacaciones y aprovechan para venir al médico con varios motivos de consulta que no han podido consultar antes por motivos laborales... De ahí que en la agenda de hoy hubiesen 60 citados (1 cada 5 minutos, de las 9h a las 14h y sin posibilidad de modificar la agenda) + 8 urgencias, con una media de 2.5 motivos de consulta/paciente; más 13 analíticas, 2 citologías y otras pruebas complementarias para revisar y pasar a la historia clínica; más 2 informes médicos y 1 informe para visado de medicamentos... De ahí que, pese a "correr", pese a hacer una entrevista dirigida y a practicar la tan aborrecida y despreciable "medicina de guerrilla" se acumulen cada día hasta 1.5-horas de retraso en la segunda mitad de la consulta, cosa que no ocurre en una consulta "normal"... De ahí que, gracias a que 4-5 no han aguantado semejante despropósito y se han marchado sin ser vistos, haya acabado la consulta entre las 15.45 y las 16.15h todos los días, incluso teniendo guardia a partir de las 15h, con lo que eso conlleva en cuanto a lío de pacientes del cupo y pacientes de urgencias, o en cuanto a poder tener 15 minutos para comer antes de empezar la guardia... Y todo ello sin descanso alguno y contando con la suerte de no haber tenido que salir a ningún aviso a media mañana, lo cual es bastante habitual.. Todo esto es demencial, inhumano, contraproducente para los profesionales y, por supuesto, genera descontento en los pacientes.

Y todo esto viene a cuento de una idea que me ronda la cabeza, y es que sigo sin comprender cómo se gestionan los contratos de sustituciones de verano (cuántos sustitutos por centro y de qué depende:), ni cómo se gestionan los doblajes de consulta (nº total citas disponibles por día y cómo se calcula). Me ha dado por pensar y darle vueltas a qué criterios siguen las persona encargadas de estos menesteres (si es que siguen algún criterio) y si son los más apropiados para lograr según qué objetivos; porque supongo que lo prioritario (aunque lo piense, no me atrevería a decir: "lo único relevante")  para quienes toman estas decisiones es contener el previsible aumento de la demora en AP debido a las vacaciones de los titulares y hacerlo con el menor gasto posible. Si esto es así, si lo único que cuenta es que los doblajes sirvan de freno al aumento de la demora en estas fechas, cosa que desde el punto de vista técnico me parece respetable, que lo digan y ya está... Ahora bien, que lo digan teniendo en cuenta el "precio a pagar". Y cuando digo precio no hablo sólo de dinero, que también (calidad asistencial paupérrima = medicina de guerrilla = ineficiencia: aumento de solicitudes de analítica y otras pruebas complementarias, re-citaciones y re-consultas, aumento de frecuentanción en urgencias por problemas no atendidos en AP, etc).
 Todo esto tiene también tiene un efecto negativo en el personal sanitario: empezando por las condiciones en las que se pasa la consulta, pasando por la sensación de no dar abasto y terminando con la precariedad laboral de estos profesionales (nº de sustitutos insuficientes que adem´´as se ven forzados a ir encadenando contratos de días sueltos en diferentes puntos asistenciales para ir cubriendo los huecos que los titulares van dejando, y a Dios gracias; y en el otro extremo, contratos de lunes a viernes sin cobrar/cotizar los fines de semana pese a estar todo el verano doblando en el mismo centro de salud, con el agravio que supone en comparación con los titulares).

Hay que darle vueltas a este asunto. Si por trabajar en un centro de salud (AP) la Gerencia entiende sentar a una persona frente a un ordenador para precscribir o pedir analíticas y otras pruebas sin escuchar y explorar a los pacientes en condiciones (y a veces sin explorar siquiera), desde luego que los doblajes no merman la calidad asistencial en AP y va a ser cierto que cualquiera con/sin el título de médico está preparado para pasar la consulta del médico de Familia. Ni domicilios, ni crónicos, ni nada que no sea  saludar, prescribir y despedir para llamar al siguiente. A eso reducen a la AP y a la especialidad de Medicina de Familia (4 años de formación MIR para actuar como un robot, o como un internista quemado). Por otro lado, si yo he obtenido fácilmente estos datos de mi PAC y de los cupos en apenas una hora y no llevo trabajando aquí ni un año la Gerencia también los puede obtener y de mayor calidad, más completos. Otra cosa es que se atienda a esta realidad. Pero, claro está, si se van a seguir unos criterios meramente economicistas y no se va a atender la realidad no ya de cada cupo, pero al menos sí de cada centro de salud a la hora de planificar las sustituciones, es que también cualquiera puede dedicarse a la gestión sanitaria...

15 de enero de 2015

HIPOCRESÍA MÉDICO-POLÍTICA, o de cómo los catarros evidencian (y sus explicaciones ocultan) los recortes en AP.


Se supone que los centros de salud son el eje de la Atención Primaria (AP) y constituyen un elemento esencial para garantizar la accesibilidad y la equidad en la asistencia sanitaria. Actualmente, en Murcia, la gran mayoría de los centros de salud están abiertos de 8.00 a 15.00h y la asistencia médica es un derecho que cualquier empresa debería reconocer sin cortapisas ni medias tintas, y no debería acarrear un perjuicio salarial ni otro tipo de sanciones para quienes, por motivos de salud, acuden al médico en horario "de trabajo". Esa es la teoría, pero la realidad es que muchos ciudadanos no pueden acudir a un centro de salud en/con "horario de oficina", aunque su motivo de consulta sea urgente.

Por eso se crearon los servicios de urgencias de atención primaria (SUAP), que a su vez sirven como dispositivo de contingencia de las urgencias (y casos no tan urgentes o nada urgentes) que no han sido atendidos en AP por diversos motivos, siendo los más frecuentes: "mi médico no me podía ver", "no me daban cita", "no puedo perder el día de trabajo porque me echan / no me lo pagan"; pero también ven  aquellos casos que, aun habiendo sido atendidos por su médico, estiman subjetivamente que han empeorado o que el médico no ha "acertado" desde el punto de vista diagnóstico-terapéutico.

Además, los SUAP son un dispositivo intermedio entre AP y el hospital para garantizar un adecuado triage de los pacientes que requieren (o no) una atención en urgencias hospitalarias. En esta cadena asistencial de las urgencias, finalmente están los hospitales (urgencias hospitalarias), donde, si todo lo anterior ha funcionado bien, se atenderán las emergencias y las urgencias que han sido triados en AP o en el SUAP (urgencias extrahospitalarias), además de aquellos casos que han acudido directamente al hospital sin pasar por los recursos extrahospitalarios, también por diversos motivos, incluyendo la desconfianza en su médico de familia o una mayor confianza en la medicina hospitalaria. Nos guste más o nos guste menos, existe aún una cantidad importante de usuarios que consideran que en el hospital los van a atender antes y mejor por cualquier patología, viendo al médico de familia como un médico general (sin especialidad) que sólo está para recetar, hacer informes y atender cosas banales.

Por experiencia personal, la asistencia directa y de forma sistemática de pacientes de nuestro cupo a los servicios de urgencias del hospital sin pasar por los servicios extrahospitalarios, en general, y por el centro de salud en particular se debe principalmente a malas experiencias previas que han dado como fruto una mala relación médico-paciente (por los motivos que sean y que merecerían un post aparte), y también por una falta de pedagogía por parte del médico de familia, no haciendo educación sanitaria, no explicando la evolución posible y probable de enfermedades prevalentes y los criterios de alarma ante los cuales debe consultar, no planificando un seguimiento cuando es preciso descartar patología no urgente, no explicando que no todo es enfermedad y que no todo tiene tratamiento, dejando a criterio del paciente (que no tiene por qué conocer los circuitos clínicos) cuándo y dónde debe consultar para seguir su evolución... Claro está, todo este proceso consume tiempo y conlleva retrasos en la consulta del médico y la triste realidad es que cuando llevas una hora de retraso no siempre te acuerdas de hacer esa pedagogía. A veces simplemente no te da tiempo, y esto también hay que saber manejarlo desde el punto de vista científico-técnico y ético-moral, porque, si bien es cierto que cada paciente necesita un tiempo distinto (se supone que trabajamos con el enfoque biopsicosocial  y comunitario), también es cierto que en algunos centros de salud, si acabas después de las 14.50-15.00h, te miran con malos ojos e incluso te recriminan porque "los compañeros que tienen que cerrar no tienen culpa de tu retraso" (caso real). 

Los que además de trabajar de forma precaria en centros de salud hacemos guardias en urgencias sabemos que el tiempo es oro. Pero lo es no sólo para el sistema (gestión), también lo es para los médicos (abordaje integral y longitudinal)  y por supuesto para los pacientes (calidad asistencial). A nadie le gusta tener que empezar a trabajar una hora tarde porque no te dan las claves o porque el sistema informático o la impresora no funcionan; ni tener que esperar 3 meses para una cita con otro especialista al que no me ha enviado mi médico de familia sino un médico que me ha visto en el hospital por otra cosa; ni 2 meses para un electromiograma "indispensable" para programar una cirugía que si la mutua hubiese aceptado hacerse cargo del proceso se habría programado en 2 semanas "por aquello del coste de la baja"; ni 6 horas ni 3 días para que lo atiendan a uno en urgencias o en su centro de salud, respectivamente. Es verdad que todos somos usuarios o pacientes, pero la paciencia tiene un límite.

Y así se llega a una realidad asistencial y laboral en la que "es más fácil (y más factible) prescribir que escuchar"; o derivar pacientes sin abordar el problema con todos los medios a nuestro alcance; o que te devuelvan una interconsulta para fondo de ojo porque no consta el valor de hemoglobina glicada del paciente y es su médico quien la tiene que pedir; o acudir directamente al hospital con mi catarro porque si tengo que esperar 6 horas para saber que no tengo neumonía, me ahorro tener que esperar 3 días para que me tienda mi médico... Luchar contra esto, contra todo ello intentando hacer educación sanitaria y una buena gestión de los recursos disponibles implica enfrentamientos frecuentes, con el consiguiente malestar para el paciente y para el médico y no todo el mundo está dispuesto a ello, porque al igual que no todos los pacientes creen en lo público y en que lo público también se defiende haciendo un uso adecuado (en sentido cualitativo), tampoco todos los profesionales de AP creen en la AP o en la responsabilidad que tienen en la gestión desde la consulta, a pesar de (o gracias a) que los gestores se esfuerzan en agradecer nuestro esfuerzo a su manera, es decir, con peores condiciones. Hoy me contaban el caso de un paciente que recogía todos los meses 12 recetas de paquetes de gasas de 100 unidades: 1200 gasas al mes, 40 gasas al día. Y ni tenía herida quirúrgica ni patología que lo justificase, pero al negarse el médico (nuevo en el cupo) a seguir prescribiendo esa cantidad de gasas, la Inspección resuelve que "al paciente, lo que necesite". Qué lástima que no sean tan generosos con el visado de pañales a pacientes inmovilizados o con demencia.

Cuando en los centros de salud no se tiene una mínima sensación de "seguridad o respaldo" ni se dan unas mínimas condiciones para asegurar la calidad asistencial debido a las no sustituciones (médicos titulares, o bien sustitutos con contratos precarios, pasando consulta de 2 cupos e incluso las urgencias de un tercer cupo), el celo se extrema, la medicina defensiva se propaga y la demora en las citas con el médico se dispara. Esta navidad se han dado citas para dentro de una semana en centros de salud de la ciudad de Murcia. En otros centros la demora ha sido menor, de 2-3 días. Está demostrado que el doblaje de cupos aumenta la demora pero esa variabilidad entre centros no depende sólo de la capacidad de gestión de las agendas por parte de los profesionales (hora de inicio y fin; cada cuántos minutos por paciente y número de citas programadas, demanda y urgencias), que también, sino que además influye la capacidad física y mental de los mismos profesionales para pasar 2 consultas con los mínimos criterios y la mínima sensación de calidad asistencial, más las urgencias no demorables que aparecen en el día.

Que este colapso de la AP se traslada a los SUAP es innegable, y éstos ven mermada la calidad asistencial hasta el punto de incrementar notablemente las derivaciones a urgencias del hospital por cuadros que, con una gestión más eficiente (en los SUAP: un refuerzo de tarde para 'interiores' en según qué épocas, poder hacer Rx o tener más puntos de oxígeno para nebulizaciones, en definitiva, más medios y más tiempo por paciente) seguramente no precisarán atención hospitalaria dentro de un rato por mala evolución, ni revisión por su médico de familia al día siguiente. El problema es que con un equipo de interior (pasando consulta) y uno de exterior (ambulancia), turnándose cada 2  horas, a poco que aumente la presión asistencial no dan abasto y cualquier duda razonable (y según pasan las horas de guardia algunas certezas se tornan en dudas) es derivada "para descartar patología" o para "realizar pruebas complementarias" o "para valoración por cardiólogo de guardia", por más que en el SUAP sepan que el hospital no tiene ni ha tenido jamás cardiólogo de guardia y el que atenderá a la paciente en la puerta de urgencias será un residente con muchos pacientes en el casillero y muchas horas de trabajo a sus espaldas, o un adjunto con más de 100 pacientes triados y con 3 residentes a los que resolver dudas y supervisar.

Insisto. El fracaso de una AP "a medio funcionamiento" repercute en todo el sistema. Ejemplos aquí, aquí y aquí.

Como dice Javi Padilla en ¿Tú eres más de gripes o de trasplantes? "(...) Desde que se formó nuestro Sistema Nacional de Salud llevamos escuchando de forma repetida que la atención primaria es la base del sistema sin que eso se haya concretado jamás en ningún impulso organizativo (y económico) que intentara convertir esas palabras en realidad (en la gráfica se puede ver la evolución de cada partida de gasto en los últimos años)."  Ha bastado la llegada de los catarros típicos de cada invierno para evidenciar el problema cada año repetido, agravado por la estructuración rígida de plantillas, el horario de oficina y el maltrato sistémico y sistemático a la Atención Primaria vía presupuestos. No nos coge por sorpresa, sobre todo a los que esta navidad hemos doblado consulta. Se esperaba el colapso de la AP y las urgencias en estas fechas, pero es más fácil actuar a demanda y no planificar con antelación porque siempre habrá enfermeras de equipos volantes y médicos en precario disponibles para mañana o para ya.
Que un usuario, pagador del sistema, pida cita urgente con su médico de familia y no le den cita para ese mismo día ni para el día siguiente no es aceptable ni deseable, sobre todo cuando el médico no ha visto al paciente y no ha podido decir si es o no urgente. Que alguien tenga que pedir una cita para entregar un informe en blanco y otra cita para recogerlo cumplimentado, tampoco es de recibo existiendo otros circuitos "habilitables" y medios informáticos sencillos y accesibles. Que con la implantación d la receta electrónica las Farmacias se limiten a canjear vales descuento no es de recibo y deben asumir funciones como la gestión de los visado, el desarrollo de programas o intervenciones para aumentar la adherencia a los tratamientos crónicos, mejorar el uso de antibióticos y promover la seguridad del paciente. Los farmaéuticos de Atención Primaria, por su importancia y su cercanía en el barrio son imprescindibles para estos propósitos. Por otro lado, los usuarios están cada vez más implicados y activos, exigiendo ya no sólo soluciones políticas para la crisis sanitaria que vivimos, sino también formar parte de los grupos que deben analizar estos problemas y sus posibles causas y remedios, si los hubiera.

En este sentido, y aunque suponga nadar a contracorriente por aquello de lograr la conciliación laboral y familiar, se hace cada vez más necesario renunciar a la comodidad del horario de oficina en los centros de salud y recuperar al menos una consulta de tarde por semana, con libertad de aumentar a dos tardes si la naturaleza del cupo lo aconseja, y hacerlo en base a estudios económicos y de salud, y no en base a decisiones meramente organizativas aunque también son importantes. Es algo que en cada cupo y en cada centro de salud por el que voy pasando, voy preguntando a los pacientes y hasta la fecha no me he encontrado a ninguno que no quisiese que su médico pasara consulta una tarde a la semana. Es una posibilidad a estudiar. No es inviable, ya se hacía y se quitó para ahorrar en luz y calefacción; pero también se puede ahorrar en muchas cosas de las que todos/muchos hablamos (empezando por el uso racional del medicamento, la desfinanciación de los 'me too' con peor coste-eficiencia y diseñar guías, protocolos y vías clínicas más operativas, con resultados en salud y basadas en la evidencia), y que nadie parece interesado en recoger y estudiar, aunque también es cierto que basta con el anuncio de unas futuribles oposiciones para que la mayoría de los que ahora se interesan por el presente y futuro de la AP y la sanidad pública se centren en otros temas y temarios... Así de egoísta es el futuro, que a veces se come al presente.

Se acerca tiempo de elecciones y los temas sanitarios van a estar en el candelero. Estaremos atentos.