2 de julio de 2014

Avería y redención de la Medicina Basada en la Evidencia

Así se titula el último artículo publicado en el blog de NoGracias, firmado por el grupo de Murcia y que consiste en una traducción del artículo publicado en The BMJ: "Evidence based medicine: a movement in crisis?“. Un resumen profundo de las debilidades de la Medicina Basada en la Evidencia que no se queda solo en la crítica, sino que hace propuestas igual de profundas y exigentes.

Voy a destacar sólo un punto del artículo, en el apartado de Propuestas para volver a una verdadera MBE, que, a mi juicio, ataca el corazón de uno de los tres grandes problemas estructurales de la práctica clínica basada en la evidencia, como si de un misil auto-dirigido a la línea de flotación de la MBE se tratase: la falta de aplicabilidad de las evidencias a los pacientes concretos atendidos en consulta. Y esto es fruto, por una parte, de un excesivo énfasis en la detección de pequeñas diferencias, conduciéndonos a la acumulación de excesiva evidencia clínicamente irrelevante (que las diferencias encontradas sean estadísitcamente significativas no implica que clínicamente también lo sean, o que sean relevantes para el paciente); y por otra parte, del hecho innegable de que la construcción de la evidencia es modulable y falseable (sesgos de selección y de publicación; realización de pocos estudios potentes y bien diseñados sobre medidas no farmacológicas y menos aún sobre intervenciones comunitarias). En otras palabras: la construcción de la evidencia está sujeta a los mismos problemas que los ladrillos (ensayos clínicos) con los que se construye.

En este sentido, la propuesta del artículo del BMJ es bastante interesante en cuanto a que sugiere reorientar el foco de atención de la MBE:
Individualizar para el paciente: La medicina basada en la evidencia real tiene en el cuidado de pacientes individuales su máxima prioridad, preguntando: “¿Cuál es el mejor curso de acción para este paciente, en estas circunstancias, en este momento de su enfermedad o condición?” (39). Consciente y reflexivamente se niega a dejar que los medios (hacer pruebas, prescripción de medicamentos) dominen los fines (el objetivo compartido determinado en un caso concreto). Considera aspectos éticos y existenciales (¿Cómo debemos vivir? ¿Cuándo debemos aceptar la muerte?) y, con esos objetivos en mente, distingue cuidadosamente entre si se debe investigar, tratar o cribar y cómo hacerlo (40)
Para apoyar este enfoque, la evidencia debe individualizarse para el paciente. Esto requiere que los resultados de la investigación pueden expresar de una manera que la mayoría de la gente pueda entender (por ejemplo, el número necesario a tratar -NNT-, el número necesario para dañar -NNH- y el número necesario a cribar -NNS- (41) y que los profesionales, junto con sus pacientes, sean libres de tomar decisiones sobre el cuidado más apropiado que puede no coincidir con la “mejor evidencia (promedio)”.
Es importante destacar que la toma de decisiones compartidas no es lo mismo que informar al paciente de una serie de opciones ya predefinidas. Más bien, se trata de averiguar lo que es importante para los pacientes, lo que está en juego para ellos y hacer un uso juicioso del conocimiento y el rol profesional (¿En qué medida y de qué manera, esta persona quiere ser “empoderada”?) de forma que la introducción de los datos de investigación informe un diálogo sobre lo que es mejor hacer, cómo y por qué. Este es un concepto simple pero de ninguna manera fácil de cumplir. Se necesitan herramientas que contengan estimaciones cuantitativas del riesgo y del beneficio pero deben ser diseñados para apoyar las conversaciones no para fabricar árboles de probabilidad.
Totalmente de acuerdo. A los que de vez en cuando nos toca navegar en el mar de la MBE, nos cuesta explicar (hacer comprensible) por qué hay que usar los cocientes de probabilidad en lugar de sensibilidad o especificidad, y mira que no es un detalle baladí (¿acaso una población de monjas y una de prostitutas tienen la misma probabilidad de que una úlcera genital se deba una ETS?), o el NNT y el NNH en lugar de los riesgos relativos. Los autores de los artículos y los editores de las revistas no son coscientes de la importancia de construir una MBE humana y comprensible, de ahí que largos y minuciosos procesos de revisión para sintetizar la evidencia disponible sobre un tema acaben plasmados en papeles incomprensibles y sin uso en la práctica clínica habitual.

Hay otras maneras de transmitir conocimiento para pacientes (hojas informativas, procurando contar con pacientes para su elaboración; también paneles visuales con los NNT y NNH que se pueden generar online)  y para profesionales. Sin embargo, sólo una fracción de la evidencia disponible se presenta en forma utilizable y pocos médicos son conscientes de la existencia de tales ayudas en la toma de decisiones compartidas. Es un tema en el que las asociaciones de usuarios y de pacientes deberían tener mayor protagonismo y hacer mayor hincapié, habida cuenta de que las preocupaciones de las sociedades científicas andan por otros derroteros.

Mientras tanto, y en ausencia de una mejor guía para la práctica clínica, si la MBE no quiere ser fagocitada por sus propias reglas del juego, deberá irse transmutando en lo que debiera haber sido, alejándose de los conflictos de interés y estando al servicio de su propósito principal: generar conocimiento científico útil para los profesionales y los pacientes. Hagamos porque así sea. La evidencia no es estanca ni permanente, sino que está en continua construcción. Construyamos la casa que necesitamos y no la que nos quieran vender.

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