13 de diciembre de 2010

A pajera abierta

20 días después, o parafraseando a Delibes en 'Cinco horas con Mario': he sobrevivido a cuatro guardias, a una tendinitis de De Quervain, a un furibundo molar apátrida, y aún así no me has oído quejarme, hijo, que todo hay que decirlo; el cánido de Pavlov vuelve a salivar al oír la campana.

Hoy -matizo: saliente de guardia y sin apenas dormir. Perdonad si divago-, quiero dejar constancia en este blog de dos temas sobre los que he estado pensando estos días y acerca de los cuales me gustaría que me comentaseis vuestra impresión.

- Antibióticos en Urgencias.
Mucho se insiste (y no faltan motivos) sobre el uso razonado de antibióticos en las infecciones de vías respiratorias altas en Atención Primaria. Asumimos que estar en el primer escalón asistencial implica una mayor necesidad de controlar el uso de dichos medicamentos; que su prescripción debe obedecer a un balance positivo en la relación riesgos-beneficios y que debe estar orientada según la evidencia disponible. Todo eso está muy bien y queda muy bonito sobre el papel, pero ¿alguien se ha parado a analizar la prescripción antibiótica en Urgencias? ¿Sigue dicha prescripción un criterio de uso razonable y se ajusta a la evidencia disponible? ¿Se sobre-prescriben antibióticos en Urgencias? ¿Cuáles son los motivos para ello: medicina defensiva, satisfacción de las expectativas del paciente, prevenir segundas consultas? No estaría de más intentar responder a estas preguntas.

Ejemplo de mi última guardia de Urgencias en el hospital: varón, 46 años, fumador, 30 paq/año, malestar general, tos productiva con expectoración (que nunca había presentado) viscosa amarilla-verdosa y febrícula de 3 días de evolución, auscultación pulmonar normal y placa de tórax sin hallazgos. Me impresiona de traqueobronquitis. Consulto con adjunto de Urgencias sobre el diagnóstico y el tratamiento (medidas ambientales-higiénicas, consejo de deshabituación tabáquica y tratamiento sintomático). El adjunto me dice que le ponga Augmentine Plus pero yo creo que no requiere antibiótico, puesto que el 50-90% de los casos son de etiología viral, el paciente no tiene fiebre franca, no presenta comorbilidad y el estado general es bueno. Tras discutirlo (siempre con mucho tacto, claro, que tú eres el R1) y recurrir a la guía de prescricpión de la Semfyc, el paciente se va a casa sin antibiótico. Pero no siempre es así: más de una vez, el informe de alta se lleva a última hora un antibiótico de regalo cuya indicación no comparto (como podía haber pasado en este ejemplo anterior), o bien un antibiótico que considero "demasiado fármaco" para lo que tiene el paciente (caso del Tavanic para las NAC en pacientes sin factores de riesgo). Y lo peor de todo es que pocas veces puedes "contradecir" a quien te ha de firmar el informe de alta, por eso mismo: porque te lo tiene que firmar. Señores de la Unidad Docente, que sé que me leen, dicho queda.

- Ansiolíticos.
¿Que estás un poco estresado? No pasa nada, hombre, "usted tiene derecho a ser feliz" y para eso están los ISRS y el "Lorazepam 1mg", (Orfidal para los amigos de Farmaindustria). Este es uno de los tratamientos crónicos que más me encuentro en los pacientes que acuden al SUAP y que no conoce de género, edades, nivel socieconómico ni etnia. Concluyo, pues, que ha perdido el carácter de droga y ha pasado a engrosar la lista de "productos de uso cotidiano en al consulta de AP", como las analíticas de colesterol antes de Navidad y la Dapoxetina para aguantar un rato más (sic). Un trastorno de ansiedad que limitad la actividad sociolaboral y familiar del paciente requiere tratamiento, pero si uno tiene "un poco de estrés" lo que necesita es "desestresarse", desfogarse, aprender técnicas de manejo de la ansiedad, hacer uso de sus redes sociales (no las virtuales; las redes físicas: familia, amigos), lo cual puede hacerlas más fuertes; en fin.

Dicho esto, ¿qué le pasa a la sociedad? ¿Nos hemos vuelto yonquis? ¿Dónde se sitúa actualmente el umbral de ansiedad de la población, habida cuenta de la cantidad de psicotropos que se consumen de forma crónica? Sólo un apunte: el organismo se rige por ritmos periódicos (circadianos, ultra- e infradianos) y la inmensa mayoría de los médicos prescribimos atendiendo al modelo fisiopatológico homeostático (prescripción a dosis equivalentes mañana-tarde-noche), de modo que el dolor y la ansiedad, conceptos ambos relacionados y que suelen percibirse con mayor intensidad por la noche, suelen estar sobretratados durante el día (con el aumento de caídas y el aumento de riesgo de fracturas de cadera en ancianos) e infratratados por la noche (que es cuando más acusan los pacientes el distress emocional del binomio dolor-ansiedad). Sirva este ejemplo para meditar sobre las consecuencias de prescribir un psicotropo a un paciente añoso.


Y ya está bien por hoy, que el furibundo molar apátrida -en amenazadora incursión hacia la superficie mucosa- está en plan cabrón y me tiene hasta los...

4 comentarios:

Robin Jud dijo...

Qué gracia lo de la dapoxetina. Y pensar que es verdad.

Si en parte es comprensible lo de la drogodependencia. Nos acusan a los jóvenes y luego mira. El caso. Que pensaba que ibas a ser de los que saldrían por la puerta.

Ter0n dijo...

Antes que nada, bienvenido de nuevo. Se echa de menos tus ladridos en el océano de Internet.

Voy a hacer hincapié sobre todo en uno de los últimos párrafos, en el que hablas sobre la medicalización de la sociedad.

No entiendo cómo es posible que anhelemos y veamos como normal es estar "plenamente bien". Lo lógico es que suela haber algún achaque suelto, y que los momentos de felicidad total sean escasos. Dentro de la llamada "pornoprevención", se espera tener unos niveles de vida, salud y bienestar excesivamente alto, y no se puede. Igual que quienes tenemos familia "de huesos grandes" no podemos estar delgados, o al menos no por mucho tiempo.

Como siempre, la mezcla entre demanda y oferta, sobre todo con la asociación mágica que aún se hace a muchos medicamentos milagrosos, tiene su parte de culpa.

Leñe, es que si se te ha muerto tu pareja vas a estar mal durante un tiempo. No podemos estar felices 24/7.

pepe marcos dijo...

Estimado Jesús: nos pides abiertamente impresiones, y no me resisto a comentar tu entrada. Veamos. En el caso de la prescripción de antibióticos, parece evidente que la actitud en urgencias (tanto SUAP como urgencias hospitalarias)es la sobreprescripción pero, fíjate, tanto de adjuntos como de MIR; y en ello, la medicina defensiva y la falta de atención longitudinal del paciente puede tener mucho que ver. Yo, como médico de familia - y los residentes bajo mi tutela - contamos con la posibilidad de no prescribir o de realizar "prescripciones diferidas" de antibióticos (cosa que el que suscribe ya utiliza como práctica con pacientes seleccionados). No obstante, en el caso que abiertamente comentas, puedo decirte que es probable que yo hubiera utilizado antibióticos o, al menos, hubiera empleado la técnica diferida anteriormente reseñada. De la selección del antibiótico, mejor no hablamos; ¿para que puñetas sirve el famoso "amoxiclavulanicoplus". El segundo tema es extremadamente más complejo. Creo que todos tenemos parte de culpa del "desenfreno" ansiolítico. Nosotros como prescriptores y buscadores rápidos de soluciones farmacológicas ante malestares habituales y no profundamente trascendentes de nuestros pacientes, los responsables sanitarios por no posibilitar soluciones no farmacológicas que estén a un alcance rápido-preferente de nuestros asegurados y , evidentemente, también de los receptores de medicación por pensar que con ello se solucionan las cosas con más facilidad. Y dicho eso, algo que me preocupa profundamente: los efectos secundarios, como bien refieres, en personas añosas, y el "exceso" de fármaco en horas no de sueño. ¿Cuántas caídas y sus efectos perniciosos secundarios no habrán, por culpa de este tipo de fármacos?. En fin, como siempre, me he enrrollado más de la cuenta. Nos vemos mañana Jesús. Un saludo.

J.Abenza dijo...

@Jud:
No soy yo de los que abandonan el barco ;)

@Terón:
Interesante reflexión. Por cierto, lo de los huesos grandes (creo que compartimos genes) me ha llegado al alma xD

@Pepemarcos:
Gracias, por aportar un punto de vista más 'sólido' que el nuestro y por seguir viniendo a esta tu casa pese a lo abandonada que la he tenido. En cuanto a la prescripción diferida, es algo que me llamada la atención: tanto Monsó como tú la defendéis; por contra, hay otros compañeros que creen que, al final, si posibilitas al paciente el acceso a una medicación, éste la tomará si cree que su evolución es subjetivamente desfavorable, aunque ésta sea objetivamente favorable. Es sin duda un tema interesante y una nueva oportunidad terapéutica que, hasta la fecha, no había tenido en cuenta. Un abrazo.