15 de noviembre de 2010

Aprender de los errores

Cuando uno es R1 de Medicina Familiar y Comunitaria tiene que estudiar mucho y tiene MUCHO que aprender. Uno puede aproximarse a ese complejo binomio (o mejor dicho: a ese continuo) que es la "salud/enfermedad" de varias maneras, siendo la principal el estudio por "problemas de salud" (enfermedades, compartimentos estanco) o por "motivos de consulta" (modelo dinámico e interrelacional). Pero este aprendizaje teórico se queda en nada si no se pone en práctica lo estudiado; en ese caso, el esfuerzo memorístico-comprensivo se queda en agua de borrajas.

Así, "La Consulta" es el templo donde esos monaguillos que somos los R1 aprendemos a oficiar misa tras haber iniciado el estudio del ritual y de las escrituras. Y yo he cometido dos pecados en 10 días de los cuales debo confesarme.

Hace 10 días prescribí tratamiento antibiótico (amoxicilina) a dos pacientes que acudían por odinofagia y cuyos hallazgos comunes en la exploración física fueron una faringe eritematosa y exudado purulento; la primera presentaba adenopatía (2 criterios de Centor) y la segunda, para más inri, presentaba tos (que casi invalida la supuesta etiología bacteriana del cuadro). Doble pecado: no sólo erré con la elección del antibiótico (que se prescribe para reducir la posibilidad de complicaciones, ya que la inmensa mayoría de faringoamigdalitis se resuelven solas) sino que, además, no estaba indicado el antibiótico en ninguno de los dos casos. No sé si fue la errónea idea de que "exudado = estreptococo" (ojo, un alto porcentaje de las faringoamigdalitis virales cursan con exudado), si fue el hecho de estar participando en el proyecto Happy Audit (lo que limita la posibilidad de usar test de detección de estreptococo durante el periodo de recogida de datos) o si fue simple y llanamente que en ese momento me volví imbécil y mandé a tomar por saco los ya conocidos criterios de Centor (exudado purulento, fiebre, adenopatía cervical dolorosa y ausencia de tos). Sea como fuere, dos pacientes que presentaban un simple y más que probable cuadro viral se fueron a casa con tratamiento antibiótico, es decir, les prescribí y les pauté un tratamiento que no necesitaban y que no está exento de riesgos (en este caso mínimos -porque no eran alérgicos a betalactámicos- pero 100% evitables de haber obrado conforme a evidencia). Tras la confesión por parte de este pecador al Padre Tutor -y la doble pena, moral y docente, impuesta por éste-, vive dios que no volverá a repetirse tamaño error. Y a fe de parecer aún más idiota por ahondar en el pecado confesado, os dejo estas dos capturas de pantalla que sintetizan lo más relevante respecto al manejo diagnóstico-terapeútico de las faringoamaigdalitis.


El segundo error lo cometí el pasado jueves y también fue doble, cuando no triple. Ya he dicho en alguna ocasión que la consulta de los jueves la paso yo, con mi tutor al otro lado del teléfono para responder a cualquier duda. Suele ser una consulta más tranquila de lo habitual: 8-10 minutos por paciente (gloria bendita). Este jueves no estaba él pero dos consultas más allá de la nuestra estaba JHS, Decano del centro, dispuesto a sacar de más de un apuro a este monaguillo. A eso de las 12 de la mañana llega una paciente con "predictor positivo": le pido analítica de orina con bHCG para confirmar embarazo (pese a que los test citados son muy fiables) y aprovecho para pedir analítica incial (primer trimestre) y prescribir ácido fólico. Hasta aquí bien. Ahora viene la concatenación de fallos: no me cito a programada a la paciente (porque no tenía huecos y tampoco le quedaban a mi R4, pero sí a mi tutor), con lo cual perdí la posibilidad de hacer despistaje precoz de factores de riesgo (los embarazos de riesgo los llevan los gine-obstetras). Además, le meto entre pecho y espalda a la chica una caja de pastillas de 5mg de fólico cuando, sólo unos días antes, una compañera nos había deleitado con una estupenda sesión sobre embarazo en la que dejó bien claro que la dosis de fólico ha de ser de 400 microgramos (salvo situaciones especiales). Y no es que no supiese la dosis exacta, que la sabía, pero - no sé cómo- clické en OMI la presentación de 5mg en vez de la de 400 microgramos.


Cualquiera que sea ajeno al mundo de los MIR puede pensar que soy un médico nefasto y que ojalá no caiga en mis manos. Parte de razón lleva pero tampoco es todo tan así. Ya he dicho que el aprendizaje teórico es la base del conocimiento pero que si no se pone en práctica no sirve de nada: ya se ve que estudiarme los criterios de Centor (en su día) y (más acá en el tiempo) el tema del embarazo no se traduce inequívocamente en que los aplicase correctamente... porque nunca antes había tenido que aplicar este conocimiento en mi práctica diaria.

Ha sido el hecho de objetivar los fallos, revisar la bibliografía, analizar de nuevo los casos y ser consciente de que los errores -cuando afectan o pueden afectar a la salud de terceros- no son admisibles; ha sido entonces, concluyo, cuando he logrado conciliar teoría y práctica para lograr el fin último: atender lo mejor posible a quien pone en tus manos sus problemas de salud. Y esta conciencia de responsabilidad no viene en los libros.

Aquí tenéis mis errores. Tal vez tú, compañero residente, puedas aprender de ellos para no repetirlos en un futuro aunque, claro está, entonces te perderás parte de este proceso de aprendizaje: la auto-crítica, ser reflexivo y vulnerable donde otros se mostrarían altivos. Y eso tampoco se aprende con el Libro del Residente. Es un ejercicio de compromiso y un deber para con tus pacientes presentes y futuros.

6 comentarios:

Lorena dijo...

Me encanta... Ejemplar a la vez que instructivo. Genial, como siempre.

El 6 de Fonsa dijo...

Todo lo contrario. De los errores se aprende y solo las personas inteligentes se dan cuenta de sus fallos. Serás un gran adjunto, tan solo necesitas tiempo
Yo ya soy R2 y sigo equivocandome casi a diario

J. dijo...

Demuestras gran vocación y humildad al reconocer públicamente estos errores... Me encantaría tener a un médico de familia con esa capacidad de autocrítica y sentido común, que vale más que mucha ciencia.
Sabías que Einstein dijo: "No guardes en la cabeza aquello que te quepa en el bolsillo?
Un abrazo, aunque no seamos amigos y ni siquera te conozca, leer esta entrada me ha hecho sentirme orgullosa de tí...
y sí, das ánimo a los que somos pre R...

pepe marcos dijo...

Veamos querido Jesús. En primer lugar darte la enhorabuena por este post ya que, independientemente de ser un gran ejercicio de autocrítica, su redacción es excelente ( y sabes que esto me gusta también especialmente). En segundo lugar comentarte que la citada autocrítica está bien desde luego, pero el "cilicio" no tanto. Te honra reconocer tus "pecados" pero, realmente, no son tan extremadamente trascendentes ni "específicos" exlusivamente de tí. Ahí van dos ejemplos clarificadores: un buen y añejo tutor del Área donde yo trabajaba anteriormente, decía de forma abierta y franca que tanto sus residentes como él curaban las faringoamigdalitis víricas con amoxicilina (textual). Con ello intentaba transmitir que ante un cuadro que no cumpliera los criterios de Centor, "prevenía" una nueva visita de un paciente con afectación faríngea, fiebre y poquito más. Segundo ejemplo: Jornadas de Actualización de Semfyc Valencia 2008. Mesa de fármacos en la que participé. El que suscribe tuvo que aclarar que para la prevención de espina bífida en pacientes no de riesgo, era suficiente la dosis de 400 mcg y que, además, existía un preparado comercializado en tal cantidad; solo 2-3 personas de unos 40-50 asistentes lo conocían. Por último, y para no enrrollarme más, en nuestro propio Centro de Salud, y hasta hace poco tiempo, no muchas personas conocían el citado preparado...
Moraleja: cuando llegues a nuestras edades, es posible que tu nivel de conocimiento y actuación basada en criterios clínicos y evidencia, sea muy superior a la de nosotros. Iremos viendo pues. Un abrazo.

J.Abenza dijo...

Lorena, Juan y J., gracias por vuestros comentarios, me sacáis los colores ;)

Pepe, todo lo placentero se aprende (se graba) mejor, por tanto, respecto al cilicio metafórico -y puesto que las vías nociceptivas hermanan a placer y dolor-, si ha servido para aprender, bienvenido sea. Un abrazo

carmen dijo...

Esto te va preparando para cuando de verdad cometas un error grave, porque lo vas a cometer, como los hemos cometido todos.
La primera pregunta que le hice a mi tutor fue: "¿como te sientes la primera vez que te equivocas?"
El me contesto:"mal, muy mal, pero no solo la primera vez que te equivocas, sino cada vez que lo haces"
La medicina es una ciencia muy inexacta y muy amplia, es imposible saberlo todo, y nosotros somos seres humanos con nuestros días buenos y malos.
Me consuela saber que aprendo mas de mis errores que de mis aciertos, pero la próxima vez que me equivoque volveré a sentirme fatal.