15 días

He salido del hospital. He conducido durante 20 minutos más de lo que suelo tardar en llegar a casa (me encanta conducir a esas horas de la madrugada: me despejo, desconecto de todo y sólo me centro en la carretera). Al llegar, una ducha bien fría. He desayunado mientras leía los titulares de la prensa española en internet. Y a la cama. Me acabo de despertar: hoy, martes 31, comienzan mis quince días de vacaciones.

Ayer tuve una guardia bastante mala. La gente vuelve de sus vacaciones y, entre ociosos y caraduras, no quieren volver a trabajar. Qué mejor forma de ausentarse en el trabajo al día siguiente que acudir ya de noche a Urgencias. Avalancha de pacientes. Y de "impacientes" que no presentan patología urgente y que montan bulla en la sala de espera. Incluso los adjuntos partieron hora y media más tarde que de costumbre, lo cual es significativo 'per se'.

Lo peor: el último acto médico de la guardia. Al ir a ver cómo estaba el paciente de Samu (mi co-R en ese turno), un paciente que no hacía más que arrancarse la sonda y que intentaba tirarse de la camilla (tuvimos que cambiarlo a una camilla con barandillas, sujetarle las manos -eso me dolió en el alma-, meterlo en un box frente al control de enfermería para poder tenerlo vigilado... y aún así lo pillamos tres veces arrancándose la sonda), veo que éste se encuentra bien. "Ya se va de alta", le digo. "La familia se fue a medianoche y no dejaron ni siquiera un teléfono de contacto. El paciente está aún sin historiar porque está bastante demenciado", me dice. "Ok, entonces se queda hasta que venga la familia, si es que viene", le digo. En menos de 2 minutos, el paciente comienza a convulsionar, comienza a hacer cianosis, le ponemos una cánula y lo metemos corriendo a "camas" (observación), donde le ponemos diazepam y permanece 15 minutos con glasgow de 3 (mínima puntuación en la escala de coma).

El paciente hizo un ACV hemorrágico y se quedó 'pajarito'.

Blogs amigos.

Os traigo desde Twitter dos enlaces muy recomendables: dos artículos acerca de la libertad de prescripción y el fomento del uso de genéricos. El primero es de Vicente Baos (@vbaosv) y lo publica en su blog "El supositorio"; el segundo es de Rafa Bravo (@rafabravo ) y lo podéis encontrar en su blog "Primum non nocere".

Lectura obligada para residentes y especialistas en medicina familiar y comunitaria.

Camisa de once varas.

Una de mis canciones favoritas es obra del cantautor Wycleaf Jean y se titula "If I was President". Es una canción reivindicativa y políticamente incorrecta de este músico de origen haitiano y residente en EEUU, hipercrítico con la hegemonía de la primera potencia mundial sobre el territorio caribeño, dejado a la mano de dios durante décadas y explotado turísticamente por monopolios norteamericanos, así como se ha mostrado intransigente con las decisiones (legitimadas en las urnas pero moralmente reprochables) tomadas en materia de política internacional durante las legislaturas del menos inteligente de la familia Bush. Hasta aquí nada extraño.

Lo raro es lo siguiente: este hombre se ha metido en camisa de once varas y ha decidido presentarse a las elecciones presidenciales de Haití, haciendo de su canción (que ya tiene unos cuantos años) una auto-profecía que, por cuestiones meramente burocráticas, no podrá cumplirse: al no residir los 5 últimos años de forma consecutiva en Haití no podrá ser candidato a dichas Presidenciales.

Os dejo la canción en cuestión y parte de la letra:

If I was president,
I'd get elected on Friday, assassinated on Saturday,
and buried on Sunday.

If I was president...
Instead of spending billions on the war,
I can use that money, to feed the poor.
I know some so poor, when it rains that's when they shower,
when screaming "fight the power".
That's when the vulture devoured

But the radio won't play this.
They call this rebel music.
How can you refuse it, children of moses?

Tell the children the truth, the truth.
Christopher Columbus didn't discover America.
Tell them the truth.
Tell them about Marcus Garvey.
Tell them about Martin Luther King.
Tell them about JFK

Pequeños placeres (1): Dos horas

Saliente de guardia. Las 6 de la mañana. Llegar a tu casa casi dormido. Aparcar en tu calle, totalmente a oscuras y con un ojo ya cerrado: persiana de carne echada a cal y canto. Acostarse sobre la fresca cama -bendita tu cama contigo- y que, a las dos horas, te despierten con su amarga melodía aquellos que vienen a reparar las penas del muro de las lamentaciones.

Una menos. Quedan dos lunes para las vacaciones.

Saliente de guardia. La primera buena en todo el verano. Muy docente. Haciendo cosas que jamás pensé que haría, como reducir "a pelo" una fractura-luxación interfalángica o pedir pruebas especiales, sin consultar, guiándome por mi criterio clínico. Al final acerté pidiendo cultivo del líquido que salía de la nefrostomía -y que me impresionó de piuria franca- tras pedirle a la enfermera que me enseñase a desobstruirla, y pese a haber pedido el adjunto un cultivo de orina dos horas antes (porque el hombre -síndrome febril sin foco claro- no expulsaba orina "por ninguno de los dos agujeros desde esta mañana" y tras intentar forzar la diuresis, hizo globo vesical. Al final hubo que sondarle).

Compañeros de lujo: Gonzalo "el argentino" (R1-UCI), gran persona, compañero en la preparación del examen MIR; Pedro "el hijo pródigo" (R1-RHB, rotación externa) que es de Murcia pero está haciendo la especialidad en la vecina Andalucía; Ojados (R mayor. A veces la llamo "ojazos". El subconsciente, que me traiciona), siempre dispuesta a ayudar; "Don" Omar, R2 de MFyC: "el señor del triage" y el terror de las féminas. Compañero habitual de la segunda mitad de la noche ("turno colchón"), es un placer trabajar con él. Formamos un dúo bastante resolutivo. Quién me iba a decir hace un mes que estaría esperando que entrasen pacientes nuevos a las 5 de la mañana para poder recepcionarlos, orientar el cuadro y pedir las pruebas pertinentes sin consultar al adjunto a cada momento. Lo bueno de este 2º turno es que, si no viene mucha demanda, puedes recepcionar, historiar, diagnosticar, tratar y dar el alta a los pacientes. Es decir: los pues ver desde que llegan hasta que se van (o hasta que los ingresas), hablar con ellos y explicarles bien la situación.

Adjuntos excelentes: Eduardo, Mari Luz (me llegó al alma cuando me dio las gracias por quedarme casi una hora más para comentarle una paciente al otorrino -quien, de paso, me enseñó cómo hacer un taponamiento nasal- y ver las segundas troponinas de otro paciente), Rafa, mi tocayo Jesús, etc. Las enfermeras, l@s auxiliares, l@s celadores y el personal de seguridad, que me tienen una paciencia infinita y son una compañía inmejorable en los huecos en los que no vienen pacientes. Cada un@ con sus filias y sus fobias para con los médicos residentes, sin ell@s sería impensable el funcionamiento de Urgencias. Aprendo mucho, mucho de ell@s.

Pacientes aún mejores. Sobre todo los de mi centro de salud, a los que a veces no recuerdo aunque me digan que han estado en la consulta hace un par de semanas. Es muy curioso: cuando atiendes a un pacientes de tu cupo, su paso por Urgencias se hace más "cálido". Lo agradecen. Algo así (pero más 'organizado') pasa en Reino Unido, donde los médicos de familia (GP's) pueden visitar y coordinar la atención de sus pacientes en el hospital. Todo un lujo, claro, con escasas posibilidades de implantación en el actual modelo sanitario hospitalista y hospitalocéntrico.

Una guardia que, por lo buena que fue, es poco representativa de lo que viene siendo el verano... pero una así, de vez en cuando, se agradece mucho. MUY mucho. Sobre todo cuando las dos próximas guardias caen en lunes.

PS: No todo fue "vino y rosas". Hubo un impresentable, un "imbécil habitual" que amenazó e insultó a la R3 de MFyC en "camas" (observación), a la cual conozco desde el instituto. Tuvo que intervenir la policía y se despidió con un "no se me va a olvidar tu cara, hija de puta, te voy a hundir en la miseria". Cosas veredes, Sancho...

Movimientos migratorios

Segunda quincena de agosto. Desplazamientos para todos los gustos. Compañeros que se van de vacaciones: Nardi, Cuqui, Ginés, Pepe Marcos. Compañeros que vuelven: Juanjo, Isa, Pedro, Luis. Compañeros que aún no se han ido: Mario, Roge, Dana, Eva. La compañera Susana, que nos deja un poco huérfanos (a nosotros y a sus pacientes) por un tiempo, esperemos no muy largo, por motivos de salud.

Consulta 17 , con mi tutor. Y la 18, con permiso de Elisa, que sigue muy de cerca la evolución de Rafael. Y la 26, sin pedir permiso, que Juana no está. Entran, salen, gente que va y viene. Pacientes que acuden a revisión después de 3 años. Pacientes que no acuden a la cita con su médico porque han estado enfermos (qué paradoja). Pacientes -grandes dependientes- de otros compañeros que "se te enganchan" durante las guardias y te dicen que su médico no va nunca a verlos ("dígale usted algo, doctor"). Personas de todo tipo. La vida -lo humano y lo divino; lo racional y lo místico- en todo su esplendor ante la mesa de la consulta. En el box de urgencias. En los domicilios. En la calle.

Desplazamientos por tierra, mar y aire. Se van sanos y vuelven enfermos; y viceversa. Musulmanes que enferman en pleno Ramadán y no quieren tomar la medicación cuando les toca, aunque estén rabiando de dolor. Veraneantes que se desplazan desde su lugar de descanso porque se fían más de su médico de cabecera que de los del centro de salud de la playa. Pacientes que no se van de vacaciones por un dolor mínimo. Qué subjetivo es esto del dolor. Yo estuve toda la noche y parte de la madrugada del viernes al sábado achicando agua de mi casa, inundada tras la lluvia y la granizada que destrozó gran parte del pueblo, y al día siguiente, sábado, totalmente destrozado, reventado y dolorido, una guardia de 24 horas en Urgencias.

Y a todo esto, sólo dos residentes (un R1 -c'est moi- y un R2) para atender toda la demanda de la puerta de Urgencias del hospital entre las 1.30 y las 5.15h de la madrugada. Bastantes casos complicados, ingresos en "camas", pases de guardia a mi compañera R1 (Pepi, también compañera durante la carrera). Desligarse en 20 minutos de 13 historias clínicas con sus 13 historias vitales de por medio.

A través del Facebook, Begoña García Retegui, que además de excelente persona y buena política es médico de familia, me dice que "la residencia curte y da esplendor". Será verdad, no lo dudo, pero creo que dos residentes -insisto: sólo dos residentes de Familia- son demasiado poco personal para sacar adelante tanta presión asistencial. No recuerdo quién dijo, creo que fue Gavilán, que "las guardias de Urgencias son el peaje a pagar por la formación del residente de Familia". Más razón que un santo.

Erre que erre

El Ministerio de Sanidad acaba de publicar los datos (actualizados a 20 de julio) de las recetas facturadas y el gasto farmacéutico en el territorio nacional. Si observamos el caso de nuestra modélica comunidad autónoma, nos damos cuenta de que aunque el gasto medio por receta facturada ha decrecido un 2'73%, el gasto farmacéutico a través de receta oficial ha aumentado un 2,32%. Esto último está influenciado por un aumento del 5,10% en la emisión de recetas (lo que nos sitúa por encima de la media nacional).

Conclusiones:
- Que emitimos recetas un poco más baratas... pero recetamos más.
- Causa y consecuencia de lo anterior: pese a que no se consideran variaciones poblacionales acaecidas en las respectivas comunidades, medicamos más que la media nacional. Lo cual significa que, si la prescripción sigue una distribución normal y los criterios de medicación son estandarizados en base a la evidencia científica disponible (sic), estamos polimedicando y/o sobremedicando. Sólo así se explica ese aumento.
- Que las medidas gerenciales de obligar a prescribir por principio activo no han supuesto una corrección del gasto; lo que sí han supuesto es una limitación de la libertad del médico a la hora de prescribir. (Y que nadie se me alarme: yo defiendo los genéricos y la prescripción por principio activo).

No hay que perder de vista una cosa: lo que "los pobreticos" de Farmaindustria y los productores/distribuidores de medicamentos (en nuestra Región: HEFAME) han percibido como un ataque a su negocio por parte del Ministerio, ha supuesto una reducción del gasto medio por receta. Eso es incontestable. Y es, al parecer, el único dato "positivo" de cuantos se exponen en las tablas. Ahora bien: se trata sólo de medidas temporales, con fecha de caducidad, y su efecto no será sostenido en el tiempo. Si sumamos a esto la clara tendencia de crecimiento del gasto (y, por ende, del endeudamiento), no queda otra conclusión posible: alguien está haciendo muy mal su trabajo.

Lo que sí aconsejo a la Gerencia es que esté más pendiente de contratar sustitutos y de que los residentes cobren las guardias realizadas. En este ambiente de "des-afección" entre los trabajadores y los mandamases, no conviene cabrear a la mano de obra que te saca las castañas del fuego en los servicios de Urgencias de los tres grandes hospitales de la Región. Toda vez que se ha probado que el espíritu coercitivo de las medidas de presión adoptadas por la Gerencia (fiscalizar las derivaciones/interconsultas, usar sustitutos por horas, etc) son totalmente ineficaces para contener el gasto sanitario total, y el farmacéutico en particular, no queda otra que exigir responsabilidades.

Por cierto: que se reduzca el gasto por receta no significa que prescribamos mejor. Que miren la lista de fármacos del informe de alta de cualquier paciente que salga de Urgencias, por si no ha quedado claro.