2000 banales

"Mira, Jesús, en esto de la endocrino, para ver un caso interesante hay que ver 2000 banales. Igual que en el centro de salud". Y él le dijo "no, es justo al revés, en Primaria veo 40 al día y casi todos tienen algo interesante: por qué quiere ahora esa pastilla y no la de siempre que le iba tan bien, o por qué viene ahora y no hace 15 días o dentro de otros 15, o por qué me dice que hace dieta y se toma la pastilla si no se lleva las recetas desde hace meses y él mismo está viendo que le está subiendo la glicosilada, o por qué éste se niega a estar de baja -"es que está todo fatal, ¿sabe?"- y aquél otro que es vecino suyo y de su quinta lleva 6 meses de baja pendiente de una operación, o por qué ese hombre viene a consulta solo y desarreglao si siempre viene con la mujer y hecho un pincel, etc". 

ESA ES LA DIFERENCIA.

Porque no se trata del presupuesto asimétrico (60% hospital, 14% AP); no se trata de que yo vea 40 ó más y el "especialista en lo suyo" vea 10 (que para eso por algo están las peonadas y no afectan a todos por igual); no se trata de que, puestos a ahorrar, sólo ahorremos (y sólo ahorren con) los de AP; no se trata de que yo use simvastatina en prevención secundaria y tú atorvastatina en todos, ni de que todos usemos amoxicilina (esos indicadores güenos, qué bien se maquillan para salir de fiesta), de verdad, no se trata de criminalizar prescripciones, en absoluto (pero yo no te continuaré la prescripción de calcitonina intranasal sin valorar otras opciones más eficientes); no se trata de que unos falten y otros sobren, que también (eso ya lo veremos este verano cuando vayamos todos los centros de salud con la soga al cuello y los "R6"  de Familia inauguren el paro); ni se trata de que unos sean escribientes de los demás, que me consta que cada vez ocurre menos (salvo con algunos irreductibles gal[en]os). 

Se trata de otras muchas cosas que nos atañen a todos y entre ellas están las personas y la dignidad profesional, la gestión de lo público y el respeto hacia los profesionales por encima de los dictados y los intereses de los políticos de turno.

¿FELIZ? DÍA INTERNACIONAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA.

Sombrero palaciego de tres copas

Palacios defiende que la nueva jornada «mejora la eficiencia del SMS» (La Verdad, digital, 7 de marzo 2012). 

--Argumenta que no se eliminan puestos de trabajo, pese a reconocer que se contratarán 600 sustituciones menos, y que no mermará la calidad asistencial. “No debe entenderse como un retroceso en la calidad de nuestro sistema sanitario, sino todo lo contrario, como un elemento para mejorar la eficiencia del mismo”. Palacios defendió que “es la fórmula más responsable, más solidaria y más respetuosa con los derechos de nuestros profesionales sanitarios para seguir ofreciendo a todos los murcianos la mejor Sanidad pública (...)".

Esto lo ha dicho Mª Ángeles Palacios, NuestraConsejeraDelRamo. La misma que hace dos días dijo (La Verdad, digital, 13/02/12) que aún se podía recortar un poco más -unos 200 milloncejos de nada- en sanidad porque, entre otras cosas, "a lo mejor sobraban" Médicos de Familia. Total, si al parecer la población ha descendido respecto a hace 8 años, ¿cómo no vamos a necesitar menos médicos? Pura congruencia lo del PP murciano, si no fuera por: uno, por tanto reclamar una deuda histórica por un aumento de población supuestamente no reconocido presupuestariamente por el Gobierno de España en los últimos 8 años (los del ladrillazo); dos, porque a pesar de haber acordado un cupo máximo de 1.500 tarjetas sanitarias para los Médicos de Familia, aún estamos por encima de las 1.700, otro dato más que constatable de que la Atención Primaria está infradotada. E infravalorada, a tenor de lo que viene ocurriendo tras la fusión de las gerencias "hospital-AP", perdiendo aún más peso la Primaria cese tras cese, concesión tras concesión y haciendo aún más asimétrica la relación institucional y presupuestaria (el 60% del presupuesto del SMS corresponde a Hospitalaria, a Primaria sólo el 14%). Obviando, además, que el ahorro que se ha producido hasta ahora en Farmacia ha sido gracias al trabajo en exclusiva de los médicos de Atención Primaria con un aporte casi nulo del ámbito hospitalario.

Bueno, pues hoy dice NuestraConsejeraDelRamo que "No se puede cerrar la puerta de los hospitales a los alumnos de la UCAM", que no pasa ná y que decir lo contrario es malmeter entre la pública y la privada. 

¿De verdad vamos a permitir que, tal y como está el panorama en la pública, los alumnos de Medicina de la UCAM vayan a hacer prácticas a los ya hiperpoblados hospitales públicos de Murcia?

La frase no es mía sino de Miguel, compañero de guardias y co-autor del blog ParadigMedical. Y le contesta la Consejera que todos los centros sanitarios "tienen que estar a disposición de las universidades de enseñanzas tanto públicas como privadas para facilitar el curriculum que los alumnos tienen que hacer". Y que esto no es nuevo, que "Llevamos muchos años compartiendo los alumnos de la Universidad de Murcia y de la UCAM prácticas de enfermería y fisioterapia en hospitales de la Región y no ha habido ningún problema"

Obviamente, todo sería verdad si no fuese todo mentira. Preguntad a los estudiantes de Enfermería y a los DUEs de la segunda mitad de la década pasada si tuvieron problemas con su formación práctica en hospitales. Preguntad a los estudiantes de Medicina de la Facultad de la UM (la pública) qué ratio camas/estudiante y médico/estudiante tienen, cuántos estudiantes caben al fondo (punto ciego) de un quirófano o en una consulta con mesa, camilla y sillas para los pacientes, el médico y el residente (y a veces un auxiliar). Os sorprenderá.

Pero no ha nacido murciano de bien que pueda rebatir los argumentos elaborados por los expertos en marketing y sociología de nuestro Gobierno Regional.  En esa línea, dice NuestraConsejeraDelRamo que lo del rector de la pública son ganas de joder, que "no se puede cerrar las puerta de nuestros hospitales, porque son públicos y como tal, cualquier persona tiene derecho a ir a ellos y a beneficiarse de lo que allí podamos enseñar". Claro que sí, Mª Ángeles, faltaría más. 

Consejera, tú que eres la que gestiona el parné de los murcianos en materia de sanidad, te voy a parafrasear a Miguel a ver si lo entiendes:  

Tal y como está la sanidad pública, si 40 pacientes deciden ir todos los años a un traumatólogo privado que les cobra a 2000 euros la consulta, les pide una resonancia y en lugar de realizársela él pretende que se la hagamos en el hospital público, ¿de verdad vamos a permitirlo, aunque sea el hospital de todos?

Pues lo mismo pero con estudiantes.

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PS: Sinceramente, me dan pena los hospitales públicos docentes pero más pena me dan unos estudiantes que están haciendo prácticas en condiciones indecentes, yendo de un lado para otro porque "no caben" y tocando (con suerte) a 1 médico (casi siempre un médico residente que no tendrá reconocimiento curricular/académico ninguno por su labor docente) por cada 2 estudiantes. Aunque los acogemos con gusto: saben que a nosotros también nos hace ilusión tener a nuestro lado a alguien con ganas de aprender y con las mismas dudas y temores que tuvimos nosotros no hace mucho, porque también fuimos los que "no caben"  ;)

Aquí los únicos que pierden son los estudiantes. Todos los estudiantes.

Derechos o privilegios

"(...) es importante no confundir derechos con privilegios. Los recortes en Sanidad  y Educación , son recortes en derechos y no en privilegios. Que no os confundan. No veáis enemigos donde hay amigos, ni verdugos donde hay víctimas como vosotros. Confundir es un arma de poder para camuflar al verdadero culpable. Con todo lo que está cayendo sobre los médicos, los sanitarios y  los docentes, lo que más me duele no es la pérdida de poder adquisitivo sino el menoscabo moral al que se nos está sometiendo (...)"

Magífica reflexión de Antonio en El bálsamo de Fierabrás.

Una más del Colegio de Médicos de Murcia

Escuchando ayer por la tarde el programa de Ismael Galiana, antes llamado La Redonda y ahora La Ventana de Murcia, me quedé perplejo con la intervención de una "portavoz" del Colegio de Médicos de Murcia que afirmaba cosas como que:

- Hace falta un "copago" porque el sistema actual es inviable y esta sería "una solución";

- El sistema sanitario es "muy caro" (...) pero "si lo comparamos con los países vecinos no es caro".

- Los médicos murcianos no estamos tan mal como los de otras regiones porque ganábamos más que la media (se basó en que "nos pagaban mejor las guardias") pero ahora, con los recortes, hemos vuelto a la media.

Para empezar, nada es barato/caro per se sino en comparación con otra cosa. Por tanto, decir de entrada que nuestro sistema sanitario es caro para matizar al rato que si lo comparamos con la sanidad de nuestros vecinos europeos no es caro, no deja de ser una contradicción y un sinsentido. Además, crea una sensación de despilfarro que no se corresponde fielmente a la realidad. Seamos un poco más objetivos, amigos del Colegio.

Para continuar, me pregunto si la insistente defensa del copago por parte del Colegio la hacen por iniciativa propia o colectiva, pues no recuerdo que hayan preguntado ni hayan sometido a votación tal postura. Si desde el Colegio envían a la radio a un "representante" que defiende esta postura, deberían aclarar si es dicho representante, la junta directiva o el Colegio en su conjunto quien defiende dicha medida. Insisto, no me consta que se haya consultado a los colegiados.

Decir que el copago es útil para luchar contra el abuso o la hiperfrecuentación de los servicios sanitarios es desconocer completamente los estudios realizados hasta la fecha. En 2010 se publicó un artículo en el New England Journal of Medicine donde aseguraban que "el aumento del coste compartido en atención ambulatoria para pacientes ancianos puede tener consecuencias sanitarias adversas y puede aumentar el gasto total en salud. Los efectos del aumento de los copagos en atención ambulatoria se magnificaron entre los individuos que vivían en zonas de menores ingresos y educación y entre los que tenían hipertensión, diabetes, o antecedentes de infarto de miocardio". Otro artículo de 2009 del European Journal of Health Economics concluye que un copago para acceder a atención ambulatoria "no logró reducir la demanda de visitas al médico".

Los datos están disponibles en la red e indican que el copago no es útil ni para contener la demanda ni para disminuir el gasto. Experiencias similares en países vecinos con copagos importantes (en Italia te pueden cobrar entre 30 y 50 euros por ir a urgencias si consideran que no precisas atención urgente) han demostrado que al cabo de 1-2 años la presión asistencial es la misma y que, por contra, los pacientes con menos recursos económicos consultan cuando están más graves, aumentando el coste de la atención sanitaria. Es decir, no sirvió para lo que se creía iba a servir y además aumentó las diferencias de salud por estrato socio-económico (la gente no dejaba de enfermar -oh, sorpresa- y quien podía pagar, consultaba igual que sin el copago).

Se acaba de publicar en Diario médico un artículo de Aser García Rada, pediatra, en el que reflexiona sobre "por qué abusan los pacientes". Destaco dos párrafos: 

"La mayoría de personas que justifican el copago (repago) parte de la idea de que los pacientes abusan. Como lo tienen gratis -curioso concepto que descuenta gratuitamente nuestros impuestos-, vamos a controlarlo por la vía rápida. No sé cómo se puede valorar objetivamente la necesidad de ir al médico.

Así pues, el repago no sólo no mejora, sino que empeora las cosas. Eso sin mencionar la clara relación, a mi juicio, entre la progresiva privatización de la sanidad pública y la demanda interesada de repago. Una limitada visión economicista que entiende que su aplicación reduce la demanda es una golosina para los centros con gestión privada que cobren tasas anuales fijas a la administración correspondiente por atender a un grupo de población independientemente de la demanda, por ejemplo.

Ya para terminar, ponerse a hablar en la radio sobre si cobramos más o menos que la media, cuando lo que tenemos que mirar es la mediana, ya indica por dónde van los tiros. Debemos sentirnos lo que somos: unos privilegiados que tienen trabajo (cinco millones de parados) y encima en lo que nos gusta, amén de que cobramos un sueldo digno (menor que el de nuestros vecinos europeos y siempre revisándolo a la baja, pero digno al fin y al cabo). Es más, yo no sé si "volver a la media" es bueno o malo pero lo que está claro es que nunca nos vamos a sentir lo suficientemente pagados o valorados (sólo el necio confunde valor y precio), en parte por lo económico y en parte por otros factores menos tangibles pero igual de importantes para el profesional: respeto, incentivación, reconocimiento de los méritos, carrera profesional, autogestión de la demanda asistencial, etc.

 De todas formas, si nuestro Colegio está tan preocupado por nuestro sueldos bien podrían haberse puesto a nuestro lado en las manifestaciones contra los recortes del Gobierno nacional y del regional durante 2010-2011. Y también el sindicato mayoritario, que en lugar de arrimar el hombro se dedicó a "las mesas de camilla" y los "apaños a media voz", no sea que se enteren el resto de sindicatos y digan (como dijeron) que los médicos vamos a lo nuestro y a los demás que les den por...

Pues eso. Que la próxima vez hablen con criterio, con evidencia acerca de lo que dicen y con sentido de responsabilidad colectiva. No van a la radio a hablar por su boca sino que van para transmitir la opinión del colectivo. El Colegio sin colegiados no tiene sentido (si a eso es a lo que espiran, que lo digan).

De omeprazoles y caramelos de menta

Ya sabíamos que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son consumidos por la comunidad como si fuesen caramelos de menta. Que casi no hay informe de alta de urgencias u hoja de tratamiento de ingreso hospitalario donde no conste la prescripción de IBP (1), sin olvidarnos de esos traumatólogos amigos que cambian omeprazol por Nexium "porque protege más". Por no hablar de que los CLT de nuestros pacientes con recetas de crónicos están sembrados de "prazoles", los más elitistas en versión bucodispersable-y-sabor-a-fresa. O que nuestros diligentes mandamases se centran en el indicador de prescripción 'omeprazol / otros IBP' (página 5) en lugar de analizar la idoneidad de su prescripción en cuanto a las indicaciones de los mismos.

La gente piensa -porque así les hemos hecho pensar- que SIEMPRE es mejor prevenir que curar. Así que, si nos duele el estómago, si vamos a tomarnos un ibuprofeno o un antibiótico "que me sienta mal al estómago" (¿Le da acidez, Josefa? "No, me da diarrea") o si esta noche tengo una cena 'potente' y es previsible que me pase de rosca, ¿por qué no voy a prevenir? ¿Por qué no me voy a tomar un protector de estómago? ¡Bendita sensación la de sentirse protegido!

Ahora sabemos que el uso continuado de estos fármacos no es tan inocuo como muchos pensaban y a otros les han hecho pensar, sino que, como era de prever, éstos no son una excepción en el Vademecum y tienen potenciales efectos negativos sobre la salud (¿Algo nuevo bajo el sol?).

Puede que el problema del uso inadecuado puntual o esporádico de IBP, de venta libre en farmacias, sea difícil de abordar pero donde sí podemos actuar directamente los médicos de familia es en la prescripción de crónicos. La literatura científica nos dice que su consumo continuado puede aumentar el riesgo de sufrir fractura de cadera (2,3), neumonía adquirida en la comunidad (cosa que parece no ocurrir con los antiH2), colitis pseudomembranosa en pacientes hospitalizados, gastroenteritis y deficiencia de vitamina B12.

Si lo sabemos, si somos conscientes de los riesgos derivados del uso continuado de IBP, ¿por qué nos quedamos de brazos cruzados? ¿Por qué hacemos la vista gorda?

Puede que muchos médicos se sientan muy cómodos en esta situación de "laisser passer" pues a la resistencia al cambio par parte del paciente, el cual no comprende el trasfondo de estos "ajustes" y siente que los recortes se ceban en su salud (sustitución de las marcas que ha usado tantos años por la versión EFG; deprescripción de fármacos que él tenía por seguros y efectivos, tipo betahistina, SYSADOAS ("de lo que se come, se cría"), Tebetane, Reminyl...), a esta percepción de crítica social para con su condición de enfermo y "devorador" de recursos públicos, decía, hemos de sumar las posibles consecuencias de la difícil negociación médico-paciente a la hora de modificar tratamientos crónicos, sobre todo cuando éstos vienen (im)puestos por otros especialistas. Además, no es desdeñable el riesgo para la relación médico-paciente cuando se cierran puertas en falso y hay que re-introducir el IBP tras su deprescripción por haber convertido al paciente en un auténtico yonki (ver dependencia a IBP por efecto rebote).

Sobran los motivos: ya es hora de "hacer menos para hacer más". Neguémonos a continuar con la prescripción inducida de "protectores" (cuando no estén indicados). Neguémonos a hacer recetas de IBPs  que los pacientes han comprado en la farmacia (cuando no estén indicados). Basta  ya de prescribir IBPs en antibioterapia (cuando no estén indicados). Y así un largo etcétera.

No se trata de demonizar a un grupo de medicamentos. Se trata de hacer bien las cosas, de fiscalizar nuestra propia prescripción y de ser conscientes de que una receta es mucho más que un papel firmado: tiene un coste social, económico y psicológico. A nadie en su sano juicio le gusta que le etiqueten como enfermo ni tener que tomar un tratamiento crónico. Por tanto, no empecemos por castigar. Empecemos por educar.

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1- Como todo médico que haya hecho guardias en urgencias sabe, los "cuatro pilares"  (los cuatro primeros items a cumplimentar) en la hoja de tratamiento del paciente ingresado son: (1) ¿Come? Ajustar dieta; (2) ¿Bebe? Ajustar hidratación; (3) ¿Respira? Ajustar aporte de oxígeno, si precisa; (4) ¿Se mueve? En pacientes inmovilizados, indicar profilaxis de enfermedad tromboembólica (en el resto, indicar deambulación por planta). El "quinto pilar" es, de facto, el paradigma "¿Se protege? Iniciar IBP".Y es por eso que la norma en todo paciente ingresado sea la toma de IBP. En mi hospital, sólo Neurólogos e Intensivistas usan como norma los antiH2 para gastroprotección. En mi caso, el cuarto pilar lo suelo obviar siempre que sea posible ya que indico por norma que el paciente deambule por la planta si el proceso por el que ingresa y su situación basal se lo permiten. El quinto pilar es más difícil de obviar porque si no lo prescribes tú, ya se lo prescribirán en planta.

2- Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip
fracture. JAMA 2006;296:2947-53. (link)

3- Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, et al. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ 2008;179:319-26. (link)

Meter a la zorra en el gallinero

En el blog de los residentes de MFyC de Murcia hemos publicado un avance informativo acerca de las jornadas nacionales de residentes de MFyC de 2012. Hasta ahora sólo conocemos tres cosas: los precios (provisionales), lo que incluye el coste de la inscripción y quiénes van a patrocinar el evento (GSK y Almirall).

En dicha entrada del blog acabamos con una reflexión:

"(...) En otras palabras: si lo que buscamos es la independencia científica, la información veraz, la generación e intercambio de conocimiento sin cortapisas, intereses espurios y amiguismos, ¿qué necesidad hay de meter a la zorra en el gallinero? Pues bien: mecenazgos como estos suponen que sea la propia zorra quien paga el pienso de las gallinas de las que luego se nutre."

El texto completo, aquí: "Avance informativo: Jornadas de Residentes de MFyC 2012".

La buena, la mala y Juan (texto completo)

Juan se llama el hombre que vino a Urgencias porque lo notaban apagado, cosa rara en él que vive en mitad del campo pero a 10 minutos del pueblo, tiene un huerto para auto-abastecerse y se despierta a las 7 de la mañana, llueva o truene.

Juan no es mayor -no se sentía mayor- a sus 73 años de carné que serían unos 60 en apariencia, pero ese día lo acompañaban sus tres hijas -habían ido a cenar por Nochebuena- porque esto que le pasaba a Juan ya no era normal y algo "más" teníamos que hacer. ("Crear nuevo formulario en Selene. Motivo de consulta: desesperación familiar").

Llega Juan a mediodía del 24 de diciembre (guardia mala) con los pies hinchados (con fóvea en dorso dee los pies y en tobillos) y edemas sin fóvea hasta 2/3 de altura, auscultación: bradicardia rítmica a 46 latidos por minuto, roncus en bases. Buenas cifras tensionales. Glucométer normal. El ECG no muestra nada raro (nada nuevo) y alguien le ha pedido unas troponinas que son normales, igual que la RX de tórax. Resto de analítica normal salvo una VSG elevada y anemia leve de procesos crónicos (la creatinina está en rango normal pero el cálculo del FG es de 40). Sin alteraciones en la exploración neurológica básica salvo una (subjetiva) bradipsiquia. Nada raro para un cardiópata descompensado con una FE% moderada-baja y betabloqueado que ya ha consultado tres veces (cuatro con la de hoy) en los últimos tres meses por cansancio y sueño, con un TC normal a sus espaldas, con tóxicos en orina negativos (últimamente, más de uno viene pasado de benzos queriendo o sin querer), una estancia en "camas" (SOU) y un ingreso en Cardiología por dicho motivo; amén de haber venido hace cinco días por edemas en piernas que fueron tratados aumentado la dosis de furosemida "y ver evolución". La evolución la tengo aquí delante con un suero enchufado al brazo y su hija me dice que no ha mejorado nada.

Buceamos un poco en los informes previos. A Juan se le subió la dosis de betabloqueante hace tres meses y desde entonces, todo ha ido mal. Los primeros días tras el ajuste (aumento) de dosis fue bien pero luego, poco a poco, fue perdiendo fuelle durante dos meses y tuvo que pedir (por teléfono) cita urgente con el cardiólogo. Pero no le dio tiempo a ir: Juan consultó en Urgencias dos días después por bradicardia sintomática y se tuvo que quedar ingresado, viviendo este acontecimiento con gran angustia y malestar. Desde entonces, y siempre a rastras de su familia, tres veces más ha venido a Urgencias por el mismo motivo, tres veces más se le ha diagnosticado de bradicardia sintomática y tres veces más se la ha reducido la dosis de betabloqueante, y Juan ha ido a peor. Curiosamente, en la primera atención, la que motivó el paso por el SOU y el ingreso con telemetría a Cardiología, la bradicardia era de 42 lpm, no muy diferente de las tres visitas posteriores, incluida la de hoy a 46 lpm. El descenso en la dosis de betabloqueante, actualmente toma 1/4 de la dosis previamente bien tolerada, no ha supuesto aumento de la frecuencia cardíaca ni mejoría de los síntomas. Juan sólo tuvo disnea de reposo la primera vez, después sólo con los esfuerzos (lo habitual en él), y aunque las piernas se le hincharon hasta las rodillas en aquella ocasión, ahora sólo se le marcan los calcetines en el tobillo (lo habitual en él).

"Mi padre se fatigaba cuando apretaba en el váter pero hacía de cuerpo todas las tardes. Ahora hay que darle jarabe. ¡Pero cómo va a hacer de cuerpo si no come nada! Le ha dicho a su médico del pueblo que le mande vitaminas o que le pinchen algo porque mi padre ha sido muy tragón y ahora no come y está hinchado. Y encima está todo el día ensoñiscado, se queda traspuesto con la manta al lado de la chimenea, que él no es friolero pero es que parece que tenga fiebre y no la tiene. ¡Nos tiene desesperados! ¡Este hombre se ha hecho viejo en dos días! Así no hay quien se maneje, ¿sabe? Ni quiere ingresarse aquí, que dice que siempre sale peor, ni quiere que le ayuden en casa porque dice que se vale. Se valía. Hasta ahora se valía pero ya no se vale". (¿Y todo esto desde cuando?) "Pues si no hará tres meses que está así, cada día más tonto". Maravillosos datos blandos que no tienen cabida en el hueco reservado para la enfermedad actual en el formulario de Selene.

Se me pasan muchas posibilidades por la cabeza, entre ellas, ingresar al paciente a Medicina Interna para estudio. No me gustan esa astenia, esa anemia de procesos crónicos y esa VSG elevada. Exfumador importante, hábito enólico moderado. ¿Proceso cancerígeno? ¿Diseminado, tal vez?  El paciente no quiere oír hablar de ingresos, menos aún en Nochebuena. La familia intenta convencerlo pero es un hueso duro de roer: hasta ahora ha vivido fuera del "sistema" y se sale de lo políticamente correcto: Juan conserva toda su autonomía mental y no quiere ceder ni un ápice de su autonomía física. "Hoy es sábado y es Nochebuena, hasta el lunes nada de nada, aquí no me van a hacer nada hasta el lunes". La familia, mientras tanto, no quiere dar su brazo a torcer.

Intento echar un poco de agua a la hoguera y les digo a Juan y a su familia que voy a comentar el caso con un compañero (un adjunto). Reconozco que es lícito que la familia esté preocupada y así se lo digo a todos, pero también es cierto que no me gustaría ingresar a Juan en Nochebuena sin necesidad, primero, porque no sé si Juan necesita ser ingresado, y segundo, porque no sé si se va a beneficiar de estar ingresado de aquí al lunes: está estable, no peligra su vida a corto plazo (malas caras...), no quiere que lo ingresen (peores caras) y, en caso de necesitar ayuda, está siendo muy bien atendido por su familia (mejoran las caras). 

Se lo cuento así al adjunto y está de acuerdo: no merece la pena sacarlo de su casa este fin de semana, pero cree que sí habría que ingresarlo el lunes (él estará de guardia). "¿Tú que le harías?" , me pregunta. El hígado parece estar bien, la coagulación está bien, no parece una encefalopatía hepática, y el riñón no está tan jodido. La gasometría es normal... Le haría un minimental, una ECO-doppler de troncos supraaórticos y unas hormonas tiroideas, y todas se pueden hacer de forma ambulatoria. "La Eco doppler seguro que la tiene hecha de ingresos previos de Cardiología", dice el adjunto. Buscamos los informes en Selene y vemos que se la hicieron hace menos de un año, sin hallazgos patológicos. Revisamos analíticas previas del centro de salud en busca de alteraciones y en las de los últimos dos años se aprecia la comentada anemia, siempre leve y sin grandes cambios, y un hipotiroidismo subclínico en dos analíticas de los últimos 7 meses. Las últimas analíticas son de una semana antes ir al cardiólogo, pedida por el sustituto de su médico de familia, con T4 en límite inferior del rango normal y TSH de 12 y pico. (la previa era de 9). En resumen: patrón analítico de hipotiroidismo subclínico justo antes del aumento (50%) de la dosis de betabloqueante.

De pronto me asaltan muchas preguntas:

• ¿Por qué le pidió el médico hormonas tiroideas? En Cardio no las piden de rutina salvo que tomen amiodarona, y nuestro paciente no la toma. ¿Acaso Juan le había comentado al médico síntomas sugerentes de hipotiroidismo antes de ir al cardiólogo?
• Será que la clínica de astenia, mala tolerancia al frío, pérdida de memoria y edemas sin fóvea se deben a un hipotiroidismo no diagnosticado?
• ¿Habremos estado confundiendo -inercia terapéutica- una descompensación cardíaca con un hipotiroidismo por el hecho de encontrarnos con un cardiópata? ¿Nos ha traicionado el hallazgo de la bradicardia? ¿Era compatible la evolución clínica (a peor) con una bradicardia que se mantenía casi constante?
• ¿Puede ser tan rápida la conversión a hipotiroidismo clínico? ¿Puede haber contribuido a ello el aumento en la dosis de betabloqueante? De haber contribuido a ello, ¿pueden jugar un papel importante la edad (hipofuncionamiento tiroideo) y la insuficiencia renal?
• ¿Habría que suspender el betabloqueante? (Ahora mismo lo lleva a dosis casi-homeopáticas)

Son casi las 7 de la tarde y Juan se quiere ir: está harto de médicos, se está peleando con la familia y quiere el alta voluntaria. 

Tras comentarles la posibilidad de que tenga una alteración de la función tiroidea que no podemos descartar porque en el laboratorio de urgencias no se determinan las hormonas tiroideas, se acuerda con Juan que el lunes se realizará la analítica que le entregamos (con hormonas tiroideas y estudio de anemia) y que si empeorase tendrá que volver, casi seguro para quedarse ingresado. Juan se marcha del hospital. Feliz Navidad para todos.

El lunes 27 estoy pasando consulta en el centro de salud (rotación rural). El adjunto vuelve a estar de guardia. La de Nochebuena fue malísima, piensa, "esperemos que hoy sea mejor." Juan se ha hecho la analítica porque así consta en la web del laboratorio del hospital "paciente Juan, centro de salud tal cual, fecha de hoy". El adjunto espera a Juan todo el lunes pero Juan no viene hoy.

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Al día siguiente, 28 de diciembre, día de inocentadas, estoy de guardia de nuevo en Urgencias. Pocas veces me cito pacientes a revisión pero hoy acuden dos que me cité, haciendo que aumente ligeramente la demora asistencial aunque la de hoy está siendo una guardia buena. Juan tampoco viene hoy. Entro en Selene y veo su analítica: la anemia sigue igual pero las cifras de TSH está en más de 14 y las de T4L y T3L están muy descendidas. Resto de analítica más o menos normal salvo una hipertrigliceridemia leve.  Y es entonces cuando damos el asunto por terminado porque no podemos ir más allá:

•  No podemos saber si Juan ha ido al médico porque Selene (hospital) y OMI (AP) no está interconectados y no se puede acceder a los datos de OMI desde el hopital, que es donde más interesa saber los antecedentes y el curso de la enfermedad por la que se ha consultado. 
• Me pregunto: siendo el mismo paciente y siendo ambas historias clínicas complementarias, ¿por qué no existe una única HCE accesible desde ambos espacios físicos? 
• No tenemos ni tan siquiera un correo electrónico de su médico/centro de salud para comunicar los resultados  y/o comentar el paciente. Debido al concurso de traslados de los últimos años, muchas veces  el nombre del médico que viene a pie de página del informe de alta es incorrecto. Si el médico de Juan está de vacaciones y el sustituto no considera importante avisar al paciente (ya sea por la presión asistencial o porque desconoce el curso clínico), éste no iniciará el tratamiento y el paciente seguirá con su deterioro orgánico y mental, volviendo a consultar en Urgencias, donde, si no miran la analítica (bien porque el paciente no lo comenta o porque el médico no cae en ello), seguirán pensando que lo de Juan es un problema cardíaco, demorando aún más el inicio del tratamiento y prolongando su deterioro.
• Tampoco podemos saber, en el caso de que Juan haya iniciado tratamiento con levotiroxina, a qué dosis se ha hecho. Teniendo en cuenta la edad y la disminución del filtrado glomerular,(parámetro que no se suele calcular en AP de forma rutinaria, tal y como expusimos cuando presentamos los resultados del proyecto ERO), Juan debería empezar tomando 25 mcg al menos dos semanas antes de subir medio comprimido (37.5 mcg), realizando ECG para descartar arritmias cardíacas (efecto adverso que se da con más frecuencia en este grupo de edad). Se podría subir a 50mcg si se ha tolerado bien al dosis anterior, siendo el objetivo conseguir un eutiroidismo (monitorizaremos con la determinación de TSH porque no sospechamos causa central).

El caso de Juan pone de manifiesto algunos de los problemas más candentes en Atención primaria:

• La fragmentación de cuidados, que conlleva el desentendimiento de los problemas (la angina para el cardiólogo, la diabetes para el endocrino, etc) y pone trabas a la coordinación asistencial (no hay feed-back entre médico de familia y médicos de hospital); 
• La necesidad de una continuidad asistencial para todos los problemas de salud (más allá de la longitunalidad), para lo que la HCE fragmentada (OMI vs Selene) no es sino un gran impedimento; 
• La necesidad de disponer de herramientas de comunicación más o menos fluidas entre los distintos niveles asistenciales (qué menos que un email de contacto); 
• Sin olvidarnos de la inercia terapéutica (valga de ejemplo lo ocurrido con la bradicardia sintomática)
• Ni de la ley de cuidados inversos (¿hubiera ocurrido todo igual si Juan fuese un paciente "atrapado" en el sistema sanitario?).