2 de enero de 2012

La buena, la mala y Juan (texto completo)

Juan se llama el hombre que vino a Urgencias porque lo notaban apagado, cosa rara en él que vive en mitad del campo pero a 10 minutos del pueblo, tiene un huerto para auto-abastecerse y se despierta a las 7 de la mañana, llueva o truene.

Juan no es mayor -no se sentía mayor- a sus 73 años de carné que serían unos 60 en apariencia, pero ese día lo acompañaban sus tres hijas -habían ido a cenar por Nochebuena- porque esto que le pasaba a Juan ya no era normal y algo "más" teníamos que hacer. ("Crear nuevo formulario en Selene. Motivo de consulta: desesperación familiar").

Llega Juan a mediodía del 24 de diciembre (guardia mala) con los pies hinchados (con fóvea en dorso dee los pies y en tobillos) y edemas sin fóvea hasta 2/3 de altura, auscultación: bradicardia rítmica a 46 latidos por minuto, roncus en bases. Buenas cifras tensionales. Glucométer normal. El ECG no muestra nada raro (nada nuevo) y alguien le ha pedido unas troponinas que son normales, igual que la RX de tórax. Resto de analítica normal salvo una VSG elevada y anemia leve de procesos crónicos (la creatinina está en rango normal pero el cálculo del FG es de 40). Sin alteraciones en la exploración neurológica básica salvo una (subjetiva) bradipsiquia. Nada raro para un cardiópata descompensado con una FE% moderada-baja y betabloqueado que ya ha consultado tres veces (cuatro con la de hoy) en los últimos tres meses por cansancio y sueño, con un TC normal a sus espaldas, con tóxicos en orina negativos (últimamente, más de uno viene pasado de benzos queriendo o sin querer), una estancia en "camas" (SOU) y un ingreso en Cardiología por dicho motivo; amén de haber venido hace cinco días por edemas en piernas que fueron tratados aumentado la dosis de furosemida "y ver evolución". La evolución la tengo aquí delante con un suero enchufado al brazo y su hija me dice que no ha mejorado nada.

Buceamos un poco en los informes previos. A Juan se le subió la dosis de betabloqueante hace tres meses y desde entonces, todo ha ido mal. Los primeros días tras el ajuste (aumento) de dosis fue bien pero luego, poco a poco, fue perdiendo fuelle durante dos meses y tuvo que pedir (por teléfono) cita urgente con el cardiólogo. Pero no le dio tiempo a ir: Juan consultó en Urgencias dos días después por bradicardia sintomática y se tuvo que quedar ingresado, viviendo este acontecimiento con gran angustia y malestar. Desde entonces, y siempre a rastras de su familia, tres veces más ha venido a Urgencias por el mismo motivo, tres veces más se le ha diagnosticado de bradicardia sintomática y tres veces más se la ha reducido la dosis de betabloqueante, y Juan ha ido a peor. Curiosamente, en la primera atención, la que motivó el paso por el SOU y el ingreso con telemetría a Cardiología, la bradicardia era de 42 lpm, no muy diferente de las tres visitas posteriores, incluida la de hoy a 46 lpm. El descenso en la dosis de betabloqueante, actualmente toma 1/4 de la dosis previamente bien tolerada, no ha supuesto aumento de la frecuencia cardíaca ni mejoría de los síntomas. Juan sólo tuvo disnea de reposo la primera vez, después sólo con los esfuerzos (lo habitual en él), y aunque las piernas se le hincharon hasta las rodillas en aquella ocasión, ahora sólo se le marcan los calcetines en el tobillo (lo habitual en él).

"Mi padre se fatigaba cuando apretaba en el váter pero hacía de cuerpo todas las tardes. Ahora hay que darle jarabe. ¡Pero cómo va a hacer de cuerpo si no come nada! Le ha dicho a su médico del pueblo que le mande vitaminas o que le pinchen algo porque mi padre ha sido muy tragón y ahora no come y está hinchado. Y encima está todo el día ensoñiscado, se queda traspuesto con la manta al lado de la chimenea, que él no es friolero pero es que parece que tenga fiebre y no la tiene. ¡Nos tiene desesperados! ¡Este hombre se ha hecho viejo en dos días! Así no hay quien se maneje, ¿sabe? Ni quiere ingresarse aquí, que dice que siempre sale peor, ni quiere que le ayuden en casa porque dice que se vale. Se valía. Hasta ahora se valía pero ya no se vale". (¿Y todo esto desde cuando?) "Pues si no hará tres meses que está así, cada día más tonto". Maravillosos datos blandos que no tienen cabida en el hueco reservado para la enfermedad actual en el formulario de Selene.

Se me pasan muchas posibilidades por la cabeza, entre ellas, ingresar al paciente a Medicina Interna para estudio. No me gustan esa astenia, esa anemia de procesos crónicos y esa VSG elevada. Exfumador importante, hábito enólico moderado. ¿Proceso cancerígeno? ¿Diseminado, tal vez?  El paciente no quiere oír hablar de ingresos, menos aún en Nochebuena. La familia intenta convencerlo pero es un hueso duro de roer: hasta ahora ha vivido fuera del "sistema" y se sale de lo políticamente correcto: Juan conserva toda su autonomía mental y no quiere ceder ni un ápice de su autonomía física. "Hoy es sábado y es Nochebuena, hasta el lunes nada de nada, aquí no me van a hacer nada hasta el lunes". La familia, mientras tanto, no quiere dar su brazo a torcer.

Intento echar un poco de agua a la hoguera y les digo a Juan y a su familia que voy a comentar el caso con un compañero (un adjunto). Reconozco que es lícito que la familia esté preocupada y así se lo digo a todos, pero también es cierto que no me gustaría ingresar a Juan en Nochebuena sin necesidad, primero, porque no sé si Juan necesita ser ingresado, y segundo, porque no sé si se va a beneficiar de estar ingresado de aquí al lunes: está estable, no peligra su vida a corto plazo (malas caras...), no quiere que lo ingresen (peores caras) y, en caso de necesitar ayuda, está siendo muy bien atendido por su familia (mejoran las caras). 

Se lo cuento así al adjunto y está de acuerdo: no merece la pena sacarlo de su casa este fin de semana, pero cree que sí habría que ingresarlo el lunes (él estará de guardia). "¿Tú que le harías?" , me pregunta. El hígado parece estar bien, la coagulación está bien, no parece una encefalopatía hepática, y el riñón no está tan jodido. La gasometría es normal... Le haría un minimental, una ECO-doppler de troncos supraaórticos y unas hormonas tiroideas, y todas se pueden hacer de forma ambulatoria. "La Eco doppler seguro que la tiene hecha de ingresos previos de Cardiología", dice el adjunto. Buscamos los informes en Selene y vemos que se la hicieron hace menos de un año, sin hallazgos patológicos. Revisamos analíticas previas del centro de salud en busca de alteraciones y en las de los últimos dos años se aprecia la comentada anemia, siempre leve y sin grandes cambios, y un hipotiroidismo subclínico en dos analíticas de los últimos 7 meses. Las últimas analíticas son de una semana antes ir al cardiólogo, pedida por el sustituto de su médico de familia, con T4 en límite inferior del rango normal y TSH de 12 y pico. (la previa era de 9). En resumen: patrón analítico de hipotiroidismo subclínico justo antes del aumento (50%) de la dosis de betabloqueante.

De pronto me asaltan muchas preguntas:
  • ¿Por qué le pidió el médico hormonas tiroideas? En Cardio no las piden de rutina salvo que tomen amiodarona, y nuestro paciente no la toma. ¿Acaso Juan le había comentado al médico síntomas sugerentes de hipotiroidismo antes de ir al cardiólogo?
  • Será que la clínica de astenia, mala tolerancia al frío, pérdida de memoria y edemas sin fóvea se deben a un hipotiroidismo no diagnosticado?
  • ¿Habremos estado confundiendo -inercia terapéutica- una descompensación cardíaca con un hipotiroidismo por el hecho de encontrarnos con un cardiópata? ¿Nos ha traicionado el hallazgo de la bradicardia? ¿Era compatible la evolución clínica (a peor) con una bradicardia que se mantenía casi constante?
  • ¿Puede ser tan rápida la conversión a hipotiroidismo clínico? ¿Puede haber contribuido a ello el aumento en la dosis de betabloqueante? De haber contribuido a ello, ¿pueden jugar un papel importante la edad (hipofuncionamiento tiroideo) y la insuficiencia renal?
  • ¿Habría que suspender el betabloqueante? (Ahora mismo lo lleva a dosis casi-homeopáticas)

Son casi las 7 de la tarde y Juan se quiere ir: está harto de médicos, se está peleando con la familia y quiere el alta voluntaria. 

Tras comentarles la posibilidad de que tenga una alteración de la función tiroidea que no podemos descartar porque en el laboratorio de urgencias no se determinan las hormonas tiroideas, se acuerda con Juan que el lunes se realizará la analítica que le entregamos (con hormonas tiroideas y estudio de anemia) y que si empeorase tendrá que volver, casi seguro para quedarse ingresado. Juan se marcha del hospital. Feliz Navidad para todos.

El lunes 27 estoy pasando consulta en el centro de salud (rotación rural). El adjunto vuelve a estar de guardia. La de Nochebuena fue malísima, piensa, "esperemos que hoy sea mejor." Juan se ha hecho la analítica porque así consta en la web del laboratorio del hospital "paciente Juan, centro de salud tal cual, fecha de hoy". El adjunto espera a Juan todo el lunes pero Juan no viene hoy.

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Al día siguiente, 28 de diciembre, día de inocentadas, estoy de guardia de nuevo en Urgencias. Pocas veces me cito pacientes a revisión pero hoy acuden dos que me cité, haciendo que aumente ligeramente la demora asistencial aunque la de hoy está siendo una guardia buena. Juan tampoco viene hoy. Entro en Selene y veo su analítica: la anemia sigue igual pero las cifras de TSH está en más de 14 y las de T4L y T3L están muy descendidas. Resto de analítica más o menos normal salvo una hipertrigliceridemia leve.  Y es entonces cuando damos el asunto por terminado porque no podemos ir más allá:
  •  No podemos saber si Juan ha ido al médico porque Selene (hospital) y OMI (AP) no está interconectados y no se puede acceder a los datos de OMI desde el hopital, que es donde más interesa saber los antecedentes y el curso de la enfermedad por la que se ha consultado. 
  • Me pregunto: siendo el mismo paciente y siendo ambas historias clínicas complementarias, ¿por qué no existe una única HCE accesible desde ambos espacios físicos? 
  • No tenemos ni tan siquiera un correo electrónico de su médico/centro de salud para comunicar los resultados  y/o comentar el paciente. Debido al concurso de traslados de los últimos años, muchas veces  el nombre del médico que viene a pie de página del informe de alta es incorrecto. Si el médico de Juan está de vacaciones y el sustituto no considera importante avisar al paciente (ya sea por la presión asistencial o porque desconoce el curso clínico), éste no iniciará el tratamiento y el paciente seguirá con su deterioro orgánico y mental, volviendo a consultar en Urgencias, donde, si no miran la analítica (bien porque el paciente no lo comenta o porque el médico no cae en ello), seguirán pensando que lo de Juan es un problema cardíaco, demorando aún más el inicio del tratamiento y prolongando su deterioro.
  • Tampoco podemos saber, en el caso de que Juan haya iniciado tratamiento con levotiroxina, a qué dosis se ha hecho. Teniendo en cuenta la edad y la disminución del filtrado glomerular,(parámetro que no se suele calcular en AP de forma rutinaria, tal y como expusimos cuando presentamos los resultados del proyecto ERO), Juan debería empezar tomando 25 mcg al menos dos semanas antes de subir medio comprimido (37.5 mcg), realizando ECG para descartar arritmias cardíacas (efecto adverso que se da con más frecuencia en este grupo de edad). Se podría subir a 50mcg si se ha tolerado bien al dosis anterior, siendo el objetivo conseguir un eutiroidismo (monitorizaremos con la determinación de TSH porque no sospechamos causa central).

El caso de Juan pone de manifiesto algunos de los problemas más candentes en Atención primaria:
  • La fragmentación de cuidados, que conlleva el desentendimiento de los problemas (la angina para el cardiólogo, la diabetes para el endocrino, etc) y pone trabas a la coordinación asistencial (no hay feed-back entre médico de familia y médicos de hospital); 
  • La necesidad de una continuidad asistencial para todos los problemas de salud (más allá de la longitunalidad), para lo que la HCE fragmentada (OMI vs Selene) no es sino un gran impedimento; 
  • La necesidad de disponer de herramientas de comunicación más o menos fluidas entre los distintos niveles asistenciales (qué menos que un email de contacto); 
  • Sin olvidarnos de la inercia terapéutica (valga de ejemplo lo ocurrido con la bradicardia sintomática)
  • Ni de la ley de cuidados inversos (¿hubiera ocurrido todo igual si Juan fuese un paciente "atrapado" en el sistema sanitario?).