4 de febrero de 2012

De omeprazoles y caramelos de menta

Ya sabíamos que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son consumidos por la comunidad como si fuesen caramelos de menta. Que casi no hay informe de alta de urgencias u hoja de tratamiento de ingreso hospitalario donde no conste la prescripción de IBP (1), sin olvidarnos de esos traumatólogos amigos que cambian omeprazol por Nexium "porque protege más". Por no hablar de que los CLT de nuestros pacientes con recetas de crónicos están sembrados de "prazoles", los más elitistas en versión bucodispersable-y-sabor-a-fresa. O que nuestros diligentes mandamases se centran en el indicador de prescripción 'omeprazol / otros IBP' (página 5) en lugar de analizar la idoneidad de su prescripción en cuanto a las indicaciones de los mismos.

La gente piensa -porque así les hemos hecho pensar- que SIEMPRE es mejor prevenir que curar. Así que, si nos duele el estómago, si vamos a tomarnos un ibuprofeno o un antibiótico "que me sienta mal al estómago" (¿Le da acidez, Josefa? "No, me da diarrea") o si esta noche tengo una cena 'potente' y es previsible que me pase de rosca, ¿por qué no voy a prevenir? ¿Por qué no me voy a tomar un protector de estómago? ¡Bendita sensación la de sentirse protegido!

Ahora sabemos que el uso continuado de estos fármacos no es tan inocuo como muchos pensaban y a otros les han hecho pensar, sino que, como era de prever, éstos no son una excepción en el Vademecum y tienen potenciales efectos negativos sobre la salud (¿Algo nuevo bajo el sol?).

Puede que el problema del uso inadecuado puntual o esporádico de IBP, de venta libre en farmacias, sea difícil de abordar pero donde sí podemos actuar directamente los médicos de familia es en la prescripción de crónicos. La literatura científica nos dice que su consumo continuado puede aumentar el riesgo de sufrir fractura de cadera (2,3), neumonía adquirida en la comunidad (cosa que parece no ocurrir con los antiH2), colitis pseudomembranosa en pacientes hospitalizados, gastroenteritis y deficiencia de vitamina B12.

Si lo sabemos, si somos conscientes de los riesgos derivados del uso continuado de IBP, ¿por qué nos quedamos de brazos cruzados? ¿Por qué hacemos la vista gorda?

Puede que muchos médicos se sientan muy cómodos en esta situación de "laisser passer" pues a la resistencia al cambio par parte del paciente, el cual no comprende el trasfondo de estos "ajustes" y siente que los recortes se ceban en su salud (sustitución de las marcas que ha usado tantos años por la versión EFG; deprescripción de fármacos que él tenía por seguros y efectivos, tipo betahistina, SYSADOAS ("de lo que se come, se cría"), Tebetane, Reminyl...), a esta percepción de crítica social para con su condición de enfermo y "devorador" de recursos públicos, decía, hemos de sumar las posibles consecuencias de la difícil negociación médico-paciente a la hora de modificar tratamientos crónicos, sobre todo cuando éstos vienen (im)puestos por otros especialistas. Además, no es desdeñable el riesgo para la relación médico-paciente cuando se cierran puertas en falso y hay que re-introducir el IBP tras su deprescripción por haber convertido al paciente en un auténtico yonki (ver dependencia a IBP por efecto rebote).

Sobran los motivos: ya es hora de "hacer menos para hacer más". Neguémonos a continuar con la prescripción inducida de "protectores" (cuando no estén indicados). Neguémonos a hacer recetas de IBPs  que los pacientes han comprado en la farmacia (cuando no estén indicados). Basta  ya de prescribir IBPs en antibioterapia (cuando no estén indicados). Y así un largo etcétera.

No se trata de demonizar a un grupo de medicamentos. Se trata de hacer bien las cosas, de fiscalizar nuestra propia prescripción y de ser conscientes de que una receta es mucho más que un papel firmado: tiene un coste social, económico y psicológico. A nadie en su sano juicio le gusta que le etiqueten como enfermo ni tener que tomar un tratamiento crónico. Por tanto, no empecemos por castigar. Empecemos por educar.


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1- Como todo médico que haya hecho guardias en urgencias sabe, los "cuatro pilares"  (los cuatro primeros items a cumplimentar) en la hoja de tratamiento del paciente ingresado son: (1) ¿Come? Ajustar dieta; (2) ¿Bebe? Ajustar hidratación; (3) ¿Respira? Ajustar aporte de oxígeno, si precisa; (4) ¿Se mueve? En pacientes inmovilizados, indicar profilaxis de enfermedad tromboembólica (en el resto, indicar deambulación por planta). El "quinto pilar" es, de facto, el paradigma "¿Se protege? Iniciar IBP".Y es por eso que la norma en todo paciente ingresado sea la toma de IBP. En mi hospital, sólo Neurólogos e Intensivistas usan como norma los antiH2 para gastroprotección. En mi caso, el cuarto pilar lo suelo obviar siempre que sea posible ya que indico por norma que el paciente deambule por la planta si el proceso por el que ingresa y su situación basal se lo permiten. El quinto pilar es más difícil de obviar porque si no lo prescribes tú, ya se lo prescribirán en planta.
2- Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip
fracture. JAMA 2006;296:2947-53. (link)
3- Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, et al. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ 2008;179:319-26. (link)

5 comentarios:

pepe marcos dijo...

Excelente descripción de un problema extraordinariamente complejo Jesús. Está claro que "todos" somos culpables de la generalización absurda, inútil y, como bien dices, hasta peligrosa, de la utilización de los IBPs de forma aguda como antiácidos y como "protectores" cuando poco hay que proteger, y de forma crónica cuando el paciente está sometido a una polifarmacia no siempre gastrolesiva. Planteas estrategias coherentes y duras que, no siempre, podemos realizar de forma completa. No obstante, la responsabilidad de intentar "mejorar" en cantidad y calidad la prescripción de este grupo farmacológico pasa por todos los actores sanitarios comenzando, evidentemente, por los farmaceúticos, siguiendo por los presciptores autorizados, usease, nosotros y, terminando, evidentemente, por los pacientes. No obstante, también está claro, que la "reeducación" para su adecuada utilización va a depender, no nos engañemos, en que seamos capaces de hablar y explicar mucho, antes que imprimir de forma rápida una recetica del puñetero "prazol". Por último, estas batallas, si las realizamos de forma aislada y no tienen un adecuado apoyo institucional (como por ejemplo se ha hecho con el tema de los antibióticos), servirán, me temo, de bien poquito. La "deprescripción" (ese curioso término recientemente acuñado) es, conceptualmente, siempre compleja. Un abrazo Jesús.

Juan Fran dijo...

Excelente reflexión Jesús. Siento mucho no poder leer mas o contestar a todas las cosas que me gustan por falta mi habitual de tiempo....
Por aportar algo te comentare que creo que cuando se hace critica (incluso con razones de peso como en este caso) podemos intentar ofrecer "soluciones". Hay una excelente revisión de UptoDate y otra de la Cochrane que hablan sobre las indicaciones de IBP y otros fármacos en la profilaxis de sangrado digestivo (que no en la prevencion de la dispepsia, que no creo que este indicada inicialmente casi en ningún caso). La buscare para mandártela y en cualquier caso te enviaré una "articulillo" bastante limitado que escribi para la desaparecida revista del Colegio de médicos (asklepiades). En estas revisiones se documentan los RR de sangrado con diferentes AINEs y se valora la utilidad de los diferentes famacos preventivos. El mejor posicionado es el misoprostol, seguiido de la ranitidina, eso si a dosis doble de la habitual (600 mg).
Un abrazo de nuevo enhorabuena. es un placer trabajar con residentes de "espiritu crítico"
Juan Fran

J.Abenza dijo...

Gracias por el artículo, Jefe. Se me hace raro ver al pequeño saltamontes como residente, acostumbrado como estoy a verlo vestido de amarillo ;)

Un abrazo.

J.Abenza dijo...

Por cierto, en breve te llegará a la consulta una paciente tuya con un informe de alta de urgencias un tanto "especial". Si nos vemos el viernes, te lo comento.

J.Abenza dijo...

Nueva alerta de la FDA: uso de IBP y riesgo de infección por Chlostridium difficile
http://www.hemosleido.es/?p=1211