Aprender de los errores

Cuando uno es R1 de Medicina Familiar y Comunitaria tiene que estudiar mucho y tiene MUCHO que aprender. Uno puede aproximarse a ese complejo binomio (o mejor dicho: a ese continuo) que es la "salud/enfermedad" de varias maneras, siendo la principal el estudio por "problemas de salud" (enfermedades, compartimentos estanco) o por "motivos de consulta" (modelo dinámico e interrelacional). Pero este aprendizaje teórico se queda en nada si no se pone en práctica lo estudiado; en ese caso, el esfuerzo memorístico-comprensivo se queda en agua de borrajas.

Así, "La Consulta" es el templo donde esos monaguillos que somos los R1 aprendemos a oficiar misa tras haber iniciado el estudio del ritual y de las escrituras. Y yo he cometido dos pecados en 10 días de los cuales debo confesarme.

Hace 10 días prescribí tratamiento antibiótico (amoxicilina) a dos pacientes que acudían por odinofagia y cuyos hallazgos comunes en la exploración física fueron una faringe eritematosa y exudado purulento; la primera presentaba adenopatía (2 criterios de Centor) y la segunda, para más inri, presentaba tos (que casi invalida la supuesta etiología bacteriana del cuadro). Doble pecado: no sólo erré con la elección del antibiótico (que se prescribe para reducir la posibilidad de complicaciones, ya que la inmensa mayoría de faringoamigdalitis se resuelven solas) sino que, además, no estaba indicado el antibiótico en ninguno de los dos casos. No sé si fue la errónea idea de que "exudado = estreptococo" (ojo, un alto porcentaje de las faringoamigdalitis virales cursan con exudado), si fue el hecho de estar participando en el proyecto Happy Audit (lo que limita la posibilidad de usar test de detección de estreptococo durante el periodo de recogida de datos) o si fue simple y llanamente que en ese momento me volví imbécil y mandé a tomar por saco los ya conocidos criterios de Centor (exudado purulento, fiebre, adenopatía cervical dolorosa y ausencia de tos). Sea como fuere, dos pacientes que presentaban un simple y más que probable cuadro viral se fueron a casa con tratamiento antibiótico, es decir, les prescribí y les pauté un tratamiento que no necesitaban y que no está exento de riesgos (en este caso mínimos -porque no eran alérgicos a betalactámicos- pero 100% evitables de haber obrado conforme a evidencia). Tras la confesión por parte de este pecador al Padre Tutor -y la doble pena, moral y docente, impuesta por éste-, vive dios que no volverá a repetirse tamaño error. Y a fe de parecer aún más idiota por ahondar en el pecado confesado, os dejo estas dos capturas de pantalla que sintetizan lo más relevante respecto al manejo diagnóstico-terapeútico de las faringoamaigdalitis.

El segundo error lo cometí el pasado jueves y también fue doble, cuando no triple. Ya he dicho en alguna ocasión que la consulta de los jueves la paso yo, con mi tutor al otro lado del teléfono para responder a cualquier duda. Suele ser una consulta más tranquila de lo habitual: 8-10 minutos por paciente (gloria bendita). Este jueves no estaba él pero dos consultas más allá de la nuestra estaba JHS, Decano del centro, dispuesto a sacar de más de un apuro a este monaguillo. A eso de las 12 de la mañana llega una paciente con "predictor positivo": le pido analítica de orina con bHCG para confirmar embarazo (pese a que los test citados son muy fiables) y aprovecho para pedir analítica incial (primer trimestre) y prescribir ácido fólico. Hasta aquí bien. Ahora viene la concatenación de fallos: no me cito a programada a la paciente (porque no tenía huecos y tampoco le quedaban a mi R4, pero sí a mi tutor), con lo cual perdí la posibilidad de hacer despistaje precoz de factores de riesgo (los embarazos de riesgo los llevan los gine-obstetras). Además, le meto entre pecho y espalda a la chica una caja de pastillas de 5mg de fólico cuando, sólo unos días antes, una compañera nos había deleitado con una estupenda sesión sobre embarazo en la que dejó bien claro que la dosis de fólico ha de ser de 400 microgramos (salvo situaciones especiales). Y no es que no supiese la dosis exacta, que la sabía, pero - no sé cómo- clické en OMI la presentación de 5mg en vez de la de 400 microgramos.


Cualquiera que sea ajeno al mundo de los MIR puede pensar que soy un médico nefasto y que ojalá no caiga en mis manos. Parte de razón lleva pero tampoco es todo tan así. Ya he dicho que el aprendizaje teórico es la base del conocimiento pero que si no se pone en práctica no sirve de nada: ya se ve que estudiarme los criterios de Centor (en su día) y (más acá en el tiempo) el tema del embarazo no se traduce inequívocamente en que los aplicase correctamente... porque nunca antes había tenido que aplicar este conocimiento en mi práctica diaria.

Ha sido el hecho de objetivar los fallos, revisar la bibliografía, analizar de nuevo los casos y ser consciente de que los errores -cuando afectan o pueden afectar a la salud de terceros- no son admisibles; ha sido entonces, concluyo, cuando he logrado conciliar teoría y práctica para lograr el fin último: atender lo mejor posible a quien pone en tus manos sus problemas de salud. Y esta conciencia de responsabilidad no viene en los libros.

Aquí tenéis mis errores. Tal vez tú, compañero residente, puedas aprender de ellos para no repetirlos en un futuro aunque, claro está, entonces te perderás parte de este proceso de aprendizaje: la auto-crítica, ser reflexivo y vulnerable donde otros se mostrarían altivos. Y eso tampoco se aprende con el Libro del Residente. Es un ejercicio de compromiso y un deber para con tus pacientes presentes y futuros.

Meme (una y no más)

Nota para peluquerías y mirones del transporte público: lo que una persona lee en un momento dado de su vida no es indicativo del trasfondo de esa persona. En este sentido, he conocido a catedráticos hechos y derechos que leen a Coelho sin sufrir crisis emética alguna -lectores con estómago a prueba de bombas-, y a jubiladas del club de lectura leyendo joyas como "La tierra lo esperaba" y, sin sufrir convulsión ni amaurosis, lo alternaban con ensayos sociológicos como el "Hola!". Y eso no dice nada de su fondo de armario. Para nada. En cambio, cuando entras a sus casas y ves una pequeña y variada colección de libros, estás leyendo en los archivos de esa persona y estás descubriendo que tiene influencias culturales e intelectuales más allá de los impuestos por los media mass. En este extremo, una biblioteca seria sería, por así decirlo, aquella que tiene botellas de distintas cosechas. No obstante, el problema de las botellas es que pueden ser todo lo coloridas que uno quiera sin que esto hable sobre la calidad del vino que contienen. Y eso también va en gustos.

Pero vayamos un poco más allá en el campo de la sociología. No soy persona que simpatice con el fenómeno de los MEMEs (interesante artículo sobre lo teorizado por Dawkins). No me gustan ni los suelo seguir cuando me invitan a ello. Pero este 'meme' sí me ha parecido interesante. Va de libros, va de autores. Este es el 'juego' en cuestión.

(...) 15 autores (poetas inclusive) que te hayan influenciado, cuyas historias siempre te acompañen (...)

Y aquí van los míos:
1. García Márquez
2. Bécquer
3. Delibes
4. Asimov
5. Chomsky.
6. Eduardo Mendoza
7. Quevedo
8. Alan Poe
8. Lorca
9. Cervantes
10. Kafka
11.Shakespeare
12. Salinger
13. Esopo
14. Miguel Hernández
15. Aristóteles

Ya ves que lo traigo fresco. Si quieres compartir y recomendar alguno de los tuyos, comentario al canto.

De vuelta a las andadas

Una vez publicados los datos pertinentes por las autoridades competentes, me enorgullece el hecho de que la Región de Murcia qué hermosa eres vuelva a estar en los primeros puestos de las comunidades con mayor gasto farmacéutico (fanfarrias y olés para nuestros jefes, por favor). Murcia vuelve a ser donde mayor incremento de recetas facturadas se ha producido respecto al mismo mes del año pasado (no, no ha habido ninguna epidemia de nada) y, pese a haber reducido el gasto medio por receta, tenemos el placer (?) de ser la única Comunidad donde ha aumentado el gasto farmacéutico en el mes de septiembre (¡olé!).

No sé si el hecho de estar en posiciones de cabeza en esta lista durante tanto tiempo obedece o se suma a una estrategia encaminada a ocupar las primeras posiciones en todos los rankings negativos (los que menos invierten en lo público; los que pierden millonarias inversiones en educación; los que más deben en sanidad; etc). No sé si se reparten premios por estos méritos pero, de repartirse, hay más de un merecido ganador.

Aún hay algún que otro trajeado que defiende su gestión diciendo que la sanidad murciana parte de una situación de infra-financiación, desde antes de que la Comunidad asumiera las competencias. Y se engaña. Y engaña a la gente. No es que la sanidad murciana estuviese infra-financiada, no, lo que ocurre es que el negociador hizo el canelo y aceptó la transferencia de las competencias por una cantidad a todas luces insuficiente. Puede sonar raro lo que estoy diciendo, no lo niego, pero eso es porque tal vez seas foráneo y no vivas en la Región No-Typical, bastión de incompetencia y nido de presuntos.

Erre que erre y ya hemos rizado el rizo: gritamos a los cuatro vientos que la sanidad "no es rentable"; mostramos a la sociedad la ineficiencia y el agujero negro en que se ha convertido la salud de los murcianos para aquellos que no van al médico; soltamos -como quien no quiere la cosa- que "esto no pasaría en una entidad privada". Y ya tenemos preparado el cocktail de las privatizaciones, los consorcios y los convenios con los privado. Sírvase bien frío, con puro y billetera de piel.

La cuenta la paga el contribuyente.

Tus eosinófilos

A esta hora de la mañana te toca análisis de sangre. Ahí estarás, pues, ofreciendo la cara interna de tu brazo a alguien que lo estrangulará con una goma a la altura del bíceps para que se manifieste la vena, la vena tuya, que aparece enseguida como un clítoris asustado en la zona más frágil de esa articulación. Ahí está la aguja rompiendo la barrera de la piel, penetrando con violencia calculada en el vaso, del que extraerá unos centímetros de plasma lleno de leucocitos, linfocitos, monocitos, neutrófilos, eosinófilos... Todo lo que te pertenece suena a música, también tus hematocritos y tu hemoglobina y tus hematíes. Ahí está ya tu sangre roja cruzando la ciudad en un tubo de ensayo mientras tú sacas el coche del parking y pones una canción de Antonio Vega que cantarás entre semáforo y semáforo. Tu sangre por un lado, tu cuerpo por otro y yo por otro.

Ahora imagino que soy el técnico de laboratorio al que le llega la muestra que acaban de robarte y que en vez de analizarla me la bebo. Me bebo todas las muestras que llevan tu nombre como me comería todas tus biopsias, corazón. Y daría cuenta también a ojos cerrados de tu fósforo, de tu creatinina, de tu calcio total y de tu albúmina, aunque para ello tuviera que beberme la muestra de orina que tan delicadamente, tras bajarte las braguitas de espuma, has depositado sobre el frasco estéril de plástico. Tú atravesando la ciudad en una dirección, tu orina en otra y yo mismo en otra, cada uno víctima de un metabolismo, de una transaminasa, de una fosfatasa alcalina, de un tiempo de sedimentación, de unos iones, de una desintegración lipídica, de unos marcadores tumorales. Pienso a estas horas de la mañana en tu glucosa basal y me excito como un adolescente. Cuántas palabras inauditas componen tu cuerpo, amor. Y todas llueven en este instante sobre la ciudad.

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"Tus eosinófilos", de Juan José Millás.

No he actualizado antes el blog porque esta semana he estado más liado: curso el miércoles (ECG), guardia el jueves (puerta de urgencias) y guardia hoy (SUAP). El martes que viene, otra guardia de puerta. Así que ya nos leemos de nuevo a partir del miércoles.

Lecturas para iniciar la semana

- La nueva Ministra.
- El Ministro de Sanidad.
- No es país para pobres.
- Diagnóstico diferencial.
- Pago farmacéutico a los médicos.
- Vacunar a los médicos por decreto.
- La aprobación de un medicamento y su necesidad, ¿tienen algo que ver?
- No fumar. Beber agua, escribir y pasear.
- Crisis en la Medicina de Familia: ¿la profesión o la sociedad?
- No sé quién "ganó" la guerra civil española.
- Inversión pública y crecimiento regional.

Soltando lastre

No estaba muerto. Ni estaba de parranda.
Estaba con una neumonía (los puristas dicen "NAC") que me ha dejado cansado, cansadísimo pero que ya se va marchando por donde vino, antibiótico mediante. Balance: 9 días fastidiado, 2 guardias no hechas y una "fiesta interruptus" de residentes que no pude acoger con la energía pertinente porque aún estaba (y estoy) convaleciente.

Fiesta de residentes.
Fue una noche aquella muy especial. Llego temprano y aún no hay nadie (para variar) pero la suerte se hace carne y, de la nada, aparece mi querida E (despampanante socorrista de Cruz Roja y, no obstante, arquitecto técnico) y me saluda desde la terraza del Teatro Romea. Voy sin gafas, estoy lejos y no sé quién me llama pero la voz femenina me invita a acercarme. Así, como quien no quiere la cosa, aprovecho para conversar con ella mientras tomamos una caña y vamos viendo llegar a todos los residentes, analizando los distintos subgrupos desde nuestra atalaya de a dos euros la caña. "Qué médicos más jóvenes", se extraña, y me doy cuenta de cuánta razón lleva cuando las mesas vecinas, repletas de gente rica/pija de cuarentaytantos, comentan algo por el estilo.
Para mi, lo mejor de este tipo de eventos es el reencuentro con los ex-compañeros y amigos de la Facultad y/o del MIR, y la toma de contacto con los residentes foráneos. A destacar JN, que era R1 cuando hice las prácticas de Patología General en 2004 y que ahora es adjunto de Urgencias (él me atendió hace 2 semanas cuando fui con neumonía). Él fue también el culpable de que incumpliese mi norma de "cero alcohol al volante" porque se empeñó en que me tomara una copa que ya me estaba pidiendo, y acertó de lleno con la elección, así que no pude negarme. Eso sí, también me dijo "cada cigarro que te fumes es un preferente que te pondré en la próxima guardia". Creo que no fumé en toda la noche.

Urgencias.
El domingo tuve guardia de 24 horas: hice mi primera artrocentesis y me re-encontré con la enfermera que me atendió en Urgencias cuando llegué saturando al 92%. La he blog-bautizado como"la enfermera de mirada profunda" (ya hablaré de ello algún día). Fue una buena guardia pese a no parar de trabajar ni un minuto desde las 11 de la mañana hasta las 2.00 de la madrugada.

This week.
Ayer, saliente, estuve en la playa; no comento nada para no dar envidia al personal (sólo diré que el agua estaba especialmente buena). Mañana tengo curso en la Unidad Docente y tendré [tendremos] el placer de contar con un gran docente de mi centro de salud (Roger) que nos hablará sobre comunicación. El jueves, tutoría a primera hora que aprovecharé para clarificar qué hacer con la sesión clínica que estoy preparando para la próxima semana; luego me vuelvo a la Unidad Docente para asistir a la reunión de la Comisión de Docencia. Y el viernes, estudio y programada, para acabar el día con la exéresis de una uña encarnada y, si pudiera, recuperaría la guardia de SUAP que tengo pendiente.

La semana pinta bien. Y qué gusto da volver por estos lares. Un saludo a tod@s, en especial a Rafa Cofiño, que me citó en su blog y no tuve la deferencia -ni la oportunidad- de comentar el post.

Antipiscóticos y riesgo de diabetes.

Estudios previos han sugerido la existencia de una asociación entre el tratamiento antipsicótico y riesgo de diabetes.

Ahora, un estudio danés ha investigado la posible incidencia de diabetes en personas que ha sido tratadas con medicamentos antipsicóticos en la práctica clínica. El estudio utilizó la vinculación de los registros de todos los antipsicóticos y antidiabéticos prescritos así como el registro de diagnóstico de la diabetes en Dinamarca desde 1996 hasta 2005. Se identificaron todas las personas tratadas con antipsicóticos (n=345.937) de una muestra aleatoria de aproximadamente el 30% de la población total danesa (n=1.426.488). Han obtenido los siguientes resultados:

• Entre la población total, 50.379 personas desarrollaron diabetes.

• En comparación con individuos no expuestos, el tratamiento con la primera generación de antipsicóticos (RR=1.53, IC95%:1.49-1.56), así como con la segunda generación (RR=1.32, IC95%:1.22-1.42) se asocia con un mayor riesgo de incidencia de diabetes de nueva aparición posterior al tratamiento.

• La tasa de incidencia de diabetes varía sustancialmente entre los distintos medicamentos antipsicóticos de segunda generación en comparación con individuos no expuestos: olanzapina, clozapina, risperidona: de baja a moderada; ziprasidona y sertindol: dos o más veces mayor; amisulprida, quetiapina y el aripiprazol: no hay relación significativa de aumento de la tasa de incidencia.

• Tanto para los de primera como de segunda generación de antipsicóticos, la incidencia de la diabetes aumenta con el número de prescripciones.

• La incidencia de la diabetes aumenta con el número de la combinación de los fármacos antipsicóticos.

Los investigadores concluyen que su estudio, vinculado al registro de base de datos poblacional con 10 años de seguimiento, mostró que en la práctica clínica el tratamiento con antipsicóticos se asocian con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición. El riesgo aumenta con la duración del tratamiento y con polifarmacia de los fármacos antipsicóticos.

Hemos Leído una posible explicación: “la intolerancia a la glucosa en pacientes que toman antipsicóticos es consecuencia del bloqueo que ejercen estos fármacos en receptores del neurotransmisor dopamina ubicados, no en el cerebro, sino en el páncreas donde “perturban” el control normal de la secreción de insulina. Por eso, cuando se indican estos fármacos, hay que tener en cuenta sus efectos a largo plazo tanto en el sistema nervioso central como en el periférico.

Artículo íntegro en Hemos Leído.