Leas lo que leas, usa la cabeza

(...) Como analizaron Smith y Pell en un artículo que supuso un hito en apelar al sentido común, se comenta que el uso del paracaídas no está avalado por estudios doble ciego (…) que la intervención del uso del paracaídas puede tener un sesgo de selección: un mayor porcentaje de enfermos psiquiátricos saltaría sin paracaídas (…) que una búsqueda exhaustiva de estudios comparativos no arrojó ningún resultado positivo, y que puede haber presiones del complejo militar-industrial a favor del empleo del paracaídas, para llegar a las siguientes conclusiones: “Solo quedan 2 opciones. La primera es que, en circunstancias excepcionales, se podría aplicar el sentido común al considerar los posibles riesgos y beneficios de las intervenciones. La segunda, continuar la búsqueda del santo grial de hacer exclusivamente intervenciones basadas en la evidencia e impedir el uso del paracaídas fuera del contexto de un ensayo clínico correctamente ejecutado. (…) que los fanáticos (…) que critican el uso de intervenciones carentes de este aval" -un ECA- "demuestren su compromiso ofreciéndose voluntarios para un estudio doble ciego, de asignación aleatoria, controlado con placebo y cruzado, tal y como se propone en la ilustración de mi hijo.

(…) El problema que plantea este artículo es todo menos cómico. En la misma línea, Potts y cols. Relatan que la OMS salvó tres millones de vidas incorporando la rehidratación oral para el tratamiento de la diarrea antes de disponer de estudios comparativos, y que se han contagiado del VIH muchas personas por aplazar durante unos años la recomendación de la circuncisión masculina por falta de evidencia suficiente (…)

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Aquí la fuente. No estoy del todo de acuerdo con lo expresado en este fragmento pero me han gustado el tono y el mensaje del artículo.

Aprender de los errores

Cuando uno es R1 de Medicina Familiar y Comunitaria tiene que estudiar mucho y tiene MUCHO que aprender. Uno puede aproximarse a ese complejo binomio (o mejor dicho: a ese continuo) que es la "salud/enfermedad" de varias maneras, siendo la principal el estudio por "problemas de salud" (enfermedades, compartimentos estanco) o por "motivos de consulta" (modelo dinámico e interrelacional). Pero este aprendizaje teórico se queda en nada si no se pone en práctica lo estudiado; en ese caso, el esfuerzo memorístico-comprensivo se queda en agua de borrajas.

Así, "La Consulta" es el templo donde esos monaguillos que somos los R1 aprendemos a oficiar misa tras haber iniciado el estudio del ritual y de las escrituras. Y yo he cometido dos pecados en 10 días de los cuales debo confesarme.

Hace 10 días prescribí tratamiento antibiótico (amoxicilina) a dos pacientes que acudían por odinofagia y cuyos hallazgos comunes en la exploración física fueron una faringe eritematosa y exudado purulento; la primera presentaba adenopatía (2 criterios de Centor) y la segunda, para más inri, presentaba tos (que casi invalida la supuesta etiología bacteriana del cuadro). Doble pecado: no sólo erré con la elección del antibiótico (que se prescribe para reducir la posibilidad de complicaciones, ya que la inmensa mayoría de faringoamigdalitis se resuelven solas) sino que, además, no estaba indicado el antibiótico en ninguno de los dos casos. No sé si fue la errónea idea de que "exudado = estreptococo" (ojo, un alto porcentaje de las faringoamigdalitis virales cursan con exudado), si fue el hecho de estar participando en el proyecto Happy Audit (lo que limita la posibilidad de usar test de detección de estreptococo durante el periodo de recogida de datos) o si fue simple y llanamente que en ese momento me volví imbécil y mandé a tomar por saco los ya conocidos criterios de Centor (exudado purulento, fiebre, adenopatía cervical dolorosa y ausencia de tos). Sea como fuere, dos pacientes que presentaban un simple y más que probable cuadro viral se fueron a casa con tratamiento antibiótico, es decir, les prescribí y les pauté un tratamiento que no necesitaban y que no está exento de riesgos (en este caso mínimos -porque no eran alérgicos a betalactámicos- pero 100% evitables de haber obrado conforme a evidencia). Tras la confesión por parte de este pecador al Padre Tutor -y la doble pena, moral y docente, impuesta por éste-, vive dios que no volverá a repetirse tamaño error. Y a fe de parecer aún más idiota por ahondar en el pecado confesado, os dejo estas dos capturas de pantalla que sintetizan lo más relevante respecto al manejo diagnóstico-terapeútico de las faringoamaigdalitis.

El segundo error lo cometí el pasado jueves y también fue doble, cuando no triple. Ya he dicho en alguna ocasión que la consulta de los jueves la paso yo, con mi tutor al otro lado del teléfono para responder a cualquier duda. Suele ser una consulta más tranquila de lo habitual: 8-10 minutos por paciente (gloria bendita). Este jueves no estaba él pero dos consultas más allá de la nuestra estaba JHS, Decano del centro, dispuesto a sacar de más de un apuro a este monaguillo. A eso de las 12 de la mañana llega una paciente con "predictor positivo": le pido analítica de orina con bHCG para confirmar embarazo (pese a que los test citados son muy fiables) y aprovecho para pedir analítica incial (primer trimestre) y prescribir ácido fólico. Hasta aquí bien. Ahora viene la concatenación de fallos: no me cito a programada a la paciente (porque no tenía huecos y tampoco le quedaban a mi R4, pero sí a mi tutor), con lo cual perdí la posibilidad de hacer despistaje precoz de factores de riesgo (los embarazos de riesgo los llevan los gine-obstetras). Además, le meto entre pecho y espalda a la chica una caja de pastillas de 5mg de fólico cuando, sólo unos días antes, una compañera nos había deleitado con una estupenda sesión sobre embarazo en la que dejó bien claro que la dosis de fólico ha de ser de 400 microgramos (salvo situaciones especiales). Y no es que no supiese la dosis exacta, que la sabía, pero - no sé cómo- clické en OMI la presentación de 5mg en vez de la de 400 microgramos.


Cualquiera que sea ajeno al mundo de los MIR puede pensar que soy un médico nefasto y que ojalá no caiga en mis manos. Parte de razón lleva pero tampoco es todo tan así. Ya he dicho que el aprendizaje teórico es la base del conocimiento pero que si no se pone en práctica no sirve de nada: ya se ve que estudiarme los criterios de Centor (en su día) y (más acá en el tiempo) el tema del embarazo no se traduce inequívocamente en que los aplicase correctamente... porque nunca antes había tenido que aplicar este conocimiento en mi práctica diaria.

Ha sido el hecho de objetivar los fallos, revisar la bibliografía, analizar de nuevo los casos y ser consciente de que los errores -cuando afectan o pueden afectar a la salud de terceros- no son admisibles; ha sido entonces, concluyo, cuando he logrado conciliar teoría y práctica para lograr el fin último: atender lo mejor posible a quien pone en tus manos sus problemas de salud. Y esta conciencia de responsabilidad no viene en los libros.

Aquí tenéis mis errores. Tal vez tú, compañero residente, puedas aprender de ellos para no repetirlos en un futuro aunque, claro está, entonces te perderás parte de este proceso de aprendizaje: la auto-crítica, ser reflexivo y vulnerable donde otros se mostrarían altivos. Y eso tampoco se aprende con el Libro del Residente. Es un ejercicio de compromiso y un deber para con tus pacientes presentes y futuros.

Meme (una y no más)

Nota para peluquerías y mirones del transporte público: lo que una persona lee en un momento dado de su vida no es indicativo del trasfondo de esa persona. En este sentido, he conocido a catedráticos hechos y derechos que leen a Coelho sin sufrir crisis emética alguna -lectores con estómago a prueba de bombas-, y a jubiladas del club de lectura leyendo joyas como "La tierra lo esperaba" y, sin sufrir convulsión ni amaurosis, lo alternaban con ensayos sociológicos como el "Hola!". Y eso no dice nada de su fondo de armario. Para nada. En cambio, cuando entras a sus casas y ves una pequeña y variada colección de libros, estás leyendo en los archivos de esa persona y estás descubriendo que tiene influencias culturales e intelectuales más allá de los impuestos por los media mass. En este extremo, una biblioteca seria sería, por así decirlo, aquella que tiene botellas de distintas cosechas. No obstante, el problema de las botellas es que pueden ser todo lo coloridas que uno quiera sin que esto hable sobre la calidad del vino que contienen. Y eso también va en gustos.

Pero vayamos un poco más allá en el campo de la sociología. No soy persona que simpatice con el fenómeno de los MEMEs (interesante artículo sobre lo teorizado por Dawkins). No me gustan ni los suelo seguir cuando me invitan a ello. Pero este 'meme' sí me ha parecido interesante. Va de libros, va de autores. Este es el 'juego' en cuestión.

(...) 15 autores (poetas inclusive) que te hayan influenciado, cuyas historias siempre te acompañen (...)

Y aquí van los míos:
1. García Márquez
2. Bécquer
3. Delibes
4. Asimov
5. Chomsky.
6. Eduardo Mendoza
7. Quevedo
8. Alan Poe
8. Lorca
9. Cervantes
10. Kafka
11.Shakespeare
12. Salinger
13. Esopo
14. Miguel Hernández
15. Aristóteles

Ya ves que lo traigo fresco. Si quieres compartir y recomendar alguno de los tuyos, comentario al canto.

De vuelta a las andadas

Una vez publicados los datos pertinentes por las autoridades competentes, me enorgullece el hecho de que la Región de Murcia qué hermosa eres vuelva a estar en los primeros puestos de las comunidades con mayor gasto farmacéutico (fanfarrias y olés para nuestros jefes, por favor). Murcia vuelve a ser donde mayor incremento de recetas facturadas se ha producido respecto al mismo mes del año pasado (no, no ha habido ninguna epidemia de nada) y, pese a haber reducido el gasto medio por receta, tenemos el placer (?) de ser la única Comunidad donde ha aumentado el gasto farmacéutico en el mes de septiembre (¡olé!).

No sé si el hecho de estar en posiciones de cabeza en esta lista durante tanto tiempo obedece o se suma a una estrategia encaminada a ocupar las primeras posiciones en todos los rankings negativos (los que menos invierten en lo público; los que pierden millonarias inversiones en educación; los que más deben en sanidad; etc). No sé si se reparten premios por estos méritos pero, de repartirse, hay más de un merecido ganador.

Aún hay algún que otro trajeado que defiende su gestión diciendo que la sanidad murciana parte de una situación de infra-financiación, desde antes de que la Comunidad asumiera las competencias. Y se engaña. Y engaña a la gente. No es que la sanidad murciana estuviese infra-financiada, no, lo que ocurre es que el negociador hizo el canelo y aceptó la transferencia de las competencias por una cantidad a todas luces insuficiente. Puede sonar raro lo que estoy diciendo, no lo niego, pero eso es porque tal vez seas foráneo y no vivas en la Región No-Typical, bastión de incompetencia y nido de presuntos.

Erre que erre y ya hemos rizado el rizo: gritamos a los cuatro vientos que la sanidad "no es rentable"; mostramos a la sociedad la ineficiencia y el agujero negro en que se ha convertido la salud de los murcianos para aquellos que no van al médico; soltamos -como quien no quiere la cosa- que "esto no pasaría en una entidad privada". Y ya tenemos preparado el cocktail de las privatizaciones, los consorcios y los convenios con los privado. Sírvase bien frío, con puro y billetera de piel.

La cuenta la paga el contribuyente.