Después de tanto tiempo me supone un esfuerzo enorme enfrentarme a la
pantalla en blanco, pero me cuesta aún más encontrar un motivo concreto por el
que dejé de escribir en este blog. Experiencias vitales (disgustos, contratiempos),
trabajos de investigación, revisiones bibliográficas, participación
en movimientos sociales, buscar-diseñar una metodología de
participación activa, intersectorial y multidisciplinaria para abordar-gestionar ciertos problemas y condicionantes de la salud y, actualmente, el proyecto de AMF 100; excusas varias, entre otras
muchas –jamás creí que el último año de la residencia diese para tanto-, que me han “robado”
tiempo libre y me han mantenido alejado del blog. De hecho, será esta la
primera vez que mi portafolio de residente no se escriba solo (sic),
acostumbrado hasta ahora a volcar su contenido –lo publicado y los borradores- en
un documento de texto, maquetarlo y presentarlo en la unidad docente como
“memorias del residente”. No sé qué pensaréis vosotros, pero me
parece que se ha fomentado muy poco entre los residentes y los docentes MIR
esta propicia herramienta para la reflexión y la comunicación, eso sí, cada vez menos
2.0 y cada vez más unidireccional, más corporativa, más “escaparate” que
bitácora y con una tendencia preocupante a obviar los intereses espurios,
algunos conflictos de interés y las consecuencias que lo que uno escribe puede
tener para con terceras personas con menor capacidad para acceder a recursos de
calidad y contrastar fuentes. Nada nuevo bajo el sol.
Entonces, ¿por qué o para qué mantener el blog? O mejor expresado: ¿de qué
sirve, cuál es el propósito o la utilidad de mantener activo un blog hoy día
siendo residente (MIR) de Familia crítico con el contexto reflejado en las
líneas anteriores? Se me ocurren varias respuestas y, ponderándolas, me
decantaría por el hecho innegable de que hay situaciones, vivencias, encuentros
e incidentes dignos de una reflexión y un análisis sosegado, estructurado y
holístico que, por desgracia, no cabe en la agenda, en la rutina y en el ritmo
diario del contexto asistencial habitual. Podría enumerar (seguro que tú
también) cientos de ejemplos reales, del día a día. No hay jornada en la consulta
que, pese a la complicada agenda, no me plantee dilemas éticos, morales,
políticos, legales y sociales ligados a la mirada, el contacto, la escucha -y la
participación más o menos activa en la orientación (a veces, incluso,
resolución)- de los variopintos motivos de consulta de los pacientes de mi cupo,
de los pacientes en urgencias o de las personas que viven en la comunidad y en
el barrio donde, por suerte, hasta la fecha, trabajo (ya veremos qué ocurre a
partir de mayo…).
Dicen que los “comunitarios” o estamos locos o lo parecemos, porque
pretendemos abarcar la realidad que nos rodea y practicar un enfoque obligatoriamente
alejado de lo meramente biológico para poder realizar un “enfoque macro”, no
sólo biopsicosocial; una foto de conjunto, un diagnóstico comunitario y un plan
“terapéutico” en el que el médico/el técnico es sólo un agente más, un recurso
salutogénico de/en la comunidad. Algo que no siempre conseguimos y que, en
ocasiones, incluso, contradecimos o contrariamos, por mucho que nos lo creamos.
Porque la cabra tira al monte, siempre, y el contexto asistencial es el que es
y en época de desincentivación, desmotivación y descapitalización, la resistencia y
la oposición vencen a la resiliencia y la negociación; en otras palabras: es más
difícil “cambiarle la lente a la cámara”. Todo esto lo sabemos y
lo asumimos, pero no es excusa para permancer pasivos: quedarse quieto o callarse supone
la aceptación de las reglas de juego que nos imponen y, como buenos distópicos
que somos, no nos interesa esta realidad y estamos dispuestos a participar en
el cambio.
Sirva de paradigma una simple sesión clínica. El problema de una de mis
pacientes, Pascuala: inmovilizada desde la infancia que no ha precisado contacto
con los médicos más que de forma puntual, cuidada siempre por sus hermanas
también delicadas de salud, a la que con más de ochenta años y con una
situación basal progresivamente mermada se le detecta una anemia con probable
origen en pérdidas digestivas, quién sabe si una angiodisplasia, una lesión por
el consumo de cierto medicamento o una neoplasia digestiva. Un caso clínico de
anemia, clásico, de toda la vida, con enfoque biologicista, que con esfuerzo y
fines didácticos (para todo el equipo, pero sobre todo para mi mismo) se podía
orientar de otro modo más docente para un Médico de las Familias y la
Comunidad. Así, lo que a priori podía ser un problema de salud de Pascuala se
convirtió en un problema de toda su familia, de su cuidadora, de su enfermera, de sus médicos (mi tutor y yo) y del equipo asistencial, a los que
en un momento dado se les hace conocedores y partícipes del caso, se les
pregunta qué actuaciones habrían realizado y se les invita a la reflexión
personal y en común sobre cómo lo biopsicosocial a veces sirve como primera
lente de enfoque para intentar analizar cómo determinados factores individuales y colectivos influyen en la forma de percibir la salud/enfermedad, y las
repercusiones que los distintos procesos morbosos (de causa orgánica o socioeconómicos) pueden tener sobre una persona y su familia, tanto a nivel individual como sistémico. Pero, como
ya se ha dicho, en ocasiones hay que ampliar el enfoque para poder ver (y
mirar) cómo los recursos de la comunidad y los condicionantes en salud influyen
en la pérdida o en la adquisición de hábitos saludables, en la forma en que los
individuos se relacionan entre sí y con su entorno, y en la repercusión que determinadas
actuaciones más o menos coordinadas y más o menos participativas pueden tener
sobre las personas que cohabitan un espacio físico, un territorio geográfico,
una tela de araña social.
Pascuala, como todos nosotros, estaba en su particular tela de araña. Si
analizamos sólo el punto espacial y temporal en que se encuentra, obviamos el
resto de puntos y filamentos que componen esta dinámica red de sostén.
¿Supone esto que lo biológico debe ocupar un segundo plano en nuestra
práctica asistencial, docente e investigadora como Médicos de Familia? Tal vez
no. El abordaje diagnóstico-terapéutico de la anemia de Pascuala es “A-B-C”, o
si se prefiere, “sota, caballo y rey”: su analítica, su
sangre oculta en heces y, llegado el caso, su ecografía o su endoscopia (en algunos sitios
incluso cápsula endoscópica con videograbación). Esto está escrito y al alcance
de cualquiera en internet o en los libros habituales. No hay excusa para no ser
un buen clínico y además es nuestra obligación. Pero esa no es la cuestión. Por
poner un ejemplo de sobra conocido, las guías de práctica clínica (GPC) orientadas
a la enfermedad no explican ni terminan de abordar la complejidad del paciente
pluripatológico y polimedicado, la mayoría de veces ni siquiera se cuenta con
representantes o asociaciones de pacientes y todo se reduce a reclutar a un
grupo de expertos que conforman los paneles y grupos de trabajo que
posteriormente dan lugar a las recomendaciones de las guías. Lo que quiero
decir es que el enfoque meramente biológico es muy limitado, reduccionista y
excluyente, de manera que muchas situaciones o particularidades que en
principio parecieran ser “la excepción a la regla” de las GPC se convierten en
la “la regla” y las GPC no sirven. Ahí es cuando entra en juego “lo demás”, lo
que no es biológico.
En el caso de Pascuala surgen distintas preguntas o puntos para
reflexionar más allá de lo científico-técnico (morbimortalidad del proceso diagnóstico-terapéutico, opciones de tratamiento sintomático y/o etiológico, riesgos posibles y probables en caso de "no buscar lo que no quieres encontrar", determinar con la familia el nivel de adecuación del esfuerzo terapéutico, etc)
- Pascuala como inmovilizada atípica, de toda la vida, atendida por su
familia y sin que esta circunstancia haya supuesto una demanda activa de
cuidados al equipo asistencial o una crisis aguda en núcleo familiar (aunque
por supuesto que ha influido en el estado de salud de estas personas), debido a
décadas de adaptación forzosa y reorganización y reparto de roles en esa
familia, con un genograma típico de los pueblos y lamentablemente en vías de
extinción.
- Pascuala como discapacitada, gran dependiente, “anciana frágil” e
incapacitada legalmente, con notables dificultades a la hora de comunicarnos
directamente con ella y debiendo tomar decisiones coparticipadas con sus
representantes legales a la hora de escoger entre distintas opciones
diagnóstico-terapéuticas de distinto grado de complejidad y con consecuencias,
en ocasiones, potencialmente graves; que, a su vez, nos arrastran a escenarios
o situaciones no del todo comprensibles o asumibles por la familia con cierto
grado de certeza, tranquilidad y sensación de haber hecho lo correcto.
- También es interesante revisar la historia clínica de los familiares y
darse cuenta de que la colección de motivos de consulta aparentemente
biológicos u orgánicos de estas personas son, en muchas ocasiones, agrupables
en un par de códigos Z: consecuencia del desgaste como cuidadores; de la
ansiedad y la frustración por ser observadores impotentes del deterioro de esa
persona que para una hermana en concreto, tras quedar viuda, es ahora el
sentido de su vida, su ocupación vital, sin saber qué pasará y en qué invertirá su tiempo y su vida cuando Pascuala falte; de cómo los conflictos que no se habían
verbalizado ni abordado, se han ido macerando y suponen una merma en la relación
entre maridos y esposas; de cómo una cuidadora “temporal” asume un rol
paternalista y se erige como eje vertebrador de una familia, en ocasiones
anulando a algunos de los miembros; de cómo una cuidadora "formal" y asalariada depende económicamente de que Pascuala salga delante; de cómo las personas no pueden disfrutar
de un ocio saludable y unos espacios de recreo, de cultura y de socialización
porque su barrio se ha ido deteriorando con el paso del tiempo y ello les
supone tener que desplazarse, cosa que no hacen por diversos motivos, incluidos
sus problemas de salud…
En definitiva, Pascuala en la tela de araña. A propósito de una simple
anemia.
Esta sesión que podría considerarse atípica no debería serlo tanto si
tenemos en cuenta que somos o aspiramos a ser especialistas en los distintos
aspectos que se han mencionado, y que esta capacidad de análisis y de
integración de los datos biológicos, los datos “blandos” y el contexto -pero
sobre todo intentar su verdadera y sistemática aplicación en nuestro quehacer
cotidiano- debería suponer uno de los hechos realmente diferenciales de nuestra
especialidad respecto a otras especialidades médicas. Máxime cuando otros
aspectos que antaño supusieron una clara barrera entre AP y AE y un obstáculo
para la capacidad de resolución de los médicos de cabecera (la adquisición de
determinadas habilidades científico-técnicas, el acceso a pruebas
complementarias y la prescripción de ciertos productos sanitarios) se
encuentran sustancialmente resueltos en muchos lugares, aunque de forma
desigual y en ocasiones irracional. Por tanto, no es que seamos médicos que
critiquen o carezcan de estas habilidades y de estas tecnologías, al revés,
somos médicos que, por trabajar en el contexto y el escenario en que trabajamos,
tenemos la oportunidad de mezclar todos los ingredientes de la receta para formar
una pasta, una amalgama que les da solidez y congruencia a los relatos y a los procesos.
Es posible que el ajetreo diario, la burocracia, la presión asistencial, la
pérdida más o menos merecida de influencia, consideración o relevancia social y las
constantes agresiones y la discriminación evidente hacia nuestra especialidad,
tanto en recursos humano como presupuestariamente, en resumen: que la profunda y
multifactorial crisis en que se haya inmersa nuestra especialidad y, por
extensión, la Atención Primaria, pueda desmotivar a los que ya llevan un tiempo
padeciéndola en sus carnes. Pero los que empezamos ahora, como se suele decir al acabar una
guardia, los que vienen “limpios y huelen bien”, y no a humo ni a quemado o cansado;
a los jóvenes médicos, decía, se nos presupone una fuerza, un empuje, una
capacidad crítica para analizar el sistema, generar ideas y liderar proyectos.
Y somos muchos los que no nos conformamos con un modelo de formación MIR en
MFYC donde sólo se valora lo tangible, lo [con]mensurable, lo rigurosamente
objetivo y, por tanto, un modelo donde lo biológico y lo técnico priman sobre
otras habilidades y otros niveles de análisis. Y para combatir esto sirve o
puede servir un blog. Por lo menos a mi me sirve. Espero que saquéis algo en
claro.
Mucho ánimo a los que estéis pensando en elegir esta especialidad, sobre todo
a los que estáis dudando. Que nadie, por muy relevante que sea, por muy experto
que se considere y por muy negro que os pinten el cielo; que nadie os quite la ilusión
de formar parte de esta aventura.
______________
PS: Esta entrada va dedicada a Vicenta, la hermana de Pascuala y su principal cuidadora, que murió de forma inesperada la semana pasada mientas ambas se encontraban ingresadas en el hospital. Gracias por abrirme las puertas y las ventanas de vuestra casa. DEP.
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