17 de febrero de 2014

Abordaje de la anemia: a propósito de un caso.


Después de tanto tiempo me supone un esfuerzo enorme enfrentarme a la pantalla en blanco, pero me cuesta aún más encontrar un motivo concreto por el que dejé de escribir en este blog. Experiencias vitales (disgustos, contratiempos), trabajos de investigación, revisiones bibliográficas, participación en movimientos sociales, buscar-diseñar una metodología de participación activa, intersectorial y multidisciplinaria para abordar-gestionar ciertos problemas y condicionantes de la salud y, actualmente, el proyecto de AMF 100; excusas varias, entre otras muchas –jamás creí que el último año de la residencia diese para tanto-, que me han “robado” tiempo libre y me han mantenido alejado del blog. De hecho, será esta la primera vez que mi portafolio de residente no se escriba solo (sic), acostumbrado hasta ahora a volcar su contenido –lo publicado y los borradores- en un documento de texto, maquetarlo y presentarlo en la unidad docente como “memorias del residente”. No sé qué pensaréis vosotros, pero me parece que se ha fomentado muy poco entre los residentes y los docentes MIR esta propicia herramienta para la reflexión y la comunicación, eso sí, cada vez menos 2.0 y cada vez más unidireccional, más corporativa, más “escaparate” que bitácora y con una tendencia preocupante a obviar los intereses espurios, algunos conflictos de interés y las consecuencias que lo que uno escribe puede tener para con terceras personas con menor capacidad para acceder a recursos de calidad y contrastar fuentes. Nada nuevo bajo el sol.

Entonces, ¿por qué o para qué mantener el blog? O mejor expresado: ¿de qué sirve, cuál es el propósito o la utilidad de mantener activo un blog hoy día siendo residente (MIR) de Familia crítico con el contexto reflejado en las líneas anteriores? Se me ocurren varias respuestas y, ponderándolas, me decantaría por el hecho innegable de que hay situaciones, vivencias, encuentros e incidentes dignos de una reflexión y un análisis sosegado, estructurado y holístico que, por desgracia, no cabe en la agenda, en la rutina y en el ritmo diario del contexto asistencial habitual. Podría enumerar (seguro que tú también) cientos de ejemplos reales, del día a día. No hay jornada en la consulta que, pese a la complicada agenda, no me plantee dilemas éticos, morales, políticos, legales y sociales ligados a la mirada, el contacto, la escucha -y la participación más o menos activa en la orientación (a veces, incluso, resolución)- de los variopintos motivos de consulta de los pacientes de mi cupo, de los pacientes en urgencias o de las personas que viven en la comunidad y en el barrio donde, por suerte, hasta la fecha, trabajo (ya veremos qué ocurre a partir de mayo…).

Dicen que los “comunitarios” o estamos locos o lo parecemos, porque pretendemos abarcar la realidad que nos rodea y practicar un enfoque obligatoriamente alejado de lo meramente biológico para poder realizar un “enfoque macro”, no sólo biopsicosocial; una foto de conjunto, un diagnóstico comunitario y un plan “terapéutico” en el que el médico/el técnico es sólo un agente más, un recurso salutogénico de/en la comunidad. Algo que no siempre conseguimos y que, en ocasiones, incluso, contradecimos o contrariamos, por mucho que nos lo creamos. Porque la cabra tira al monte, siempre, y el contexto asistencial es el que es y en época de desincentivación, desmotivación y descapitalización, la resistencia y la oposición vencen a la resiliencia y la negociación; en otras palabras: es más difícil “cambiarle la lente a la cámara”. Todo esto lo sabemos y lo asumimos, pero no es excusa para permancer pasivos: quedarse quieto o callarse supone la aceptación de las reglas de juego que nos imponen y, como buenos distópicos que somos, no nos interesa esta realidad y estamos dispuestos a participar en el cambio.

Sirva de paradigma una simple sesión clínica. El problema de una de mis pacientes, Pascuala: inmovilizada desde la infancia que no ha precisado contacto con los médicos más que de forma puntual, cuidada siempre por sus hermanas también delicadas de salud, a la que con más de ochenta años y con una situación basal progresivamente mermada se le detecta una anemia con probable origen en pérdidas digestivas, quién sabe si una angiodisplasia, una lesión por el consumo de cierto medicamento o una neoplasia digestiva. Un caso clínico de anemia, clásico, de toda la vida, con enfoque biologicista, que con esfuerzo y fines didácticos (para todo el equipo, pero sobre todo para mi mismo) se podía orientar de otro modo más docente para un Médico de las Familias y la Comunidad. Así, lo que a priori podía ser un problema de salud de Pascuala se convirtió en un problema de toda su familia, de su cuidadora, de su enfermera, de sus médicos (mi tutor y yo) y del equipo asistencial, a los que en un momento dado se les hace conocedores y partícipes del caso, se les pregunta qué actuaciones habrían realizado y se les invita a la reflexión personal y en común sobre cómo lo biopsicosocial a veces sirve como primera lente de enfoque para intentar analizar cómo determinados factores individuales y colectivos influyen en la forma de percibir la salud/enfermedad, y las repercusiones que los distintos procesos morbosos (de causa orgánica o socioeconómicos) pueden tener sobre una persona y su familia, tanto a nivel individual como sistémico. Pero, como ya se ha dicho, en ocasiones hay que ampliar el enfoque para poder ver (y mirar) cómo los recursos de la comunidad y los condicionantes en salud influyen en la pérdida o en la adquisición de hábitos saludables, en la forma en que los individuos se relacionan entre sí y con su entorno, y en la repercusión que determinadas actuaciones más o menos coordinadas y más o menos participativas pueden tener sobre las personas que cohabitan un espacio físico, un territorio geográfico, una tela de araña social.

Pascuala, como todos nosotros, estaba en su particular tela de araña. Si analizamos sólo el punto espacial y temporal en que se encuentra, obviamos el resto de puntos y filamentos que componen esta dinámica red de sostén.

¿Supone esto que lo biológico debe ocupar un segundo plano en nuestra práctica asistencial, docente e investigadora como Médicos de Familia? Tal vez no. El abordaje diagnóstico-terapéutico de la anemia de Pascuala es “A-B-C”, o si se prefiere, “sota, caballo y rey”: su analítica, su sangre oculta en heces y, llegado el caso, su ecografía o su endoscopia (en algunos sitios incluso cápsula endoscópica con videograbación). Esto está escrito y al alcance de cualquiera en internet o en los libros habituales. No hay excusa para no ser un buen clínico y además es nuestra obligación. Pero esa no es la cuestión. Por poner un ejemplo de sobra conocido, las guías de práctica clínica (GPC) orientadas a la enfermedad no explican ni terminan de abordar la complejidad del paciente pluripatológico y polimedicado, la mayoría de veces ni siquiera se cuenta con representantes o asociaciones de pacientes y todo se reduce a reclutar a un grupo de expertos que conforman los paneles y grupos de trabajo que posteriormente dan lugar a las recomendaciones de las guías. Lo que quiero decir es que el enfoque meramente biológico es muy limitado, reduccionista y excluyente, de manera que muchas situaciones o particularidades que en principio parecieran ser “la excepción a la regla” de las GPC se convierten en la “la regla” y las GPC no sirven. Ahí es cuando entra en juego “lo demás”, lo que no es biológico.

En el caso de Pascuala surgen distintas preguntas o puntos para reflexionar más allá de lo científico-técnico (morbimortalidad del proceso diagnóstico-terapéutico, opciones de tratamiento sintomático y/o etiológico, riesgos posibles y probables en caso de "no buscar lo que no quieres encontrar", determinar con la familia el nivel de adecuación del esfuerzo terapéutico, etc)
  
     - Pascuala como inmovilizada atípica, de toda la vida, atendida por su familia y sin que esta circunstancia haya supuesto una demanda activa de cuidados al equipo asistencial o una crisis aguda en núcleo familiar (aunque por supuesto que ha influido en el estado de salud de estas personas), debido a décadas de adaptación forzosa y reorganización y reparto de roles en esa familia, con un genograma típico de los pueblos y lamentablemente en vías de extinción.
  
     - Pascuala como discapacitada, gran dependiente, “anciana frágil” e incapacitada legalmente, con notables dificultades a la hora de comunicarnos directamente con ella y debiendo tomar decisiones coparticipadas con sus representantes legales a la hora de escoger entre distintas opciones diagnóstico-terapéuticas de distinto grado de complejidad y con consecuencias, en ocasiones, potencialmente graves; que, a su vez, nos arrastran a escenarios o situaciones no del todo comprensibles o asumibles por la familia con cierto grado de certeza, tranquilidad y sensación de haber hecho lo correcto.

     - También es interesante revisar la historia clínica de los familiares y darse cuenta de que la colección de motivos de consulta aparentemente biológicos u orgánicos de estas personas son, en muchas ocasiones, agrupables en un par de códigos Z: consecuencia del desgaste como cuidadores; de la ansiedad y la frustración por ser observadores impotentes del deterioro de esa persona que para una hermana en concreto, tras quedar viuda, es ahora el sentido de su vida, su ocupación vital, sin saber qué pasará y en qué invertirá su tiempo y su vida cuando Pascuala falte; de cómo los conflictos que no se habían verbalizado ni abordado, se han ido macerando y suponen una merma en la relación entre maridos y esposas; de cómo una cuidadora “temporal” asume un rol paternalista y se erige como eje vertebrador de una familia, en ocasiones anulando a algunos de los miembros; de cómo una cuidadora "formal" y asalariada depende económicamente de que Pascuala salga delante; de cómo las personas no pueden disfrutar de un ocio saludable y unos espacios de recreo, de cultura y de socialización porque su barrio se ha ido deteriorando con el paso del tiempo y ello les supone tener que desplazarse, cosa que no hacen por diversos motivos, incluidos sus problemas de salud…

En definitiva, Pascuala en la tela de araña. A propósito de una simple anemia.

Esta sesión que podría considerarse atípica no debería serlo tanto si tenemos en cuenta que somos o aspiramos a ser especialistas en los distintos aspectos que se han mencionado, y que esta capacidad de análisis y de integración de los datos biológicos, los datos “blandos” y el contexto -pero sobre todo intentar su verdadera y sistemática aplicación en nuestro quehacer cotidiano- debería suponer uno de los hechos realmente diferenciales de nuestra especialidad respecto a otras especialidades médicas. Máxime cuando otros aspectos que antaño supusieron una clara barrera entre AP y AE y un obstáculo para la capacidad de resolución de los médicos de cabecera (la adquisición de determinadas habilidades científico-técnicas, el acceso a pruebas complementarias y la prescripción de ciertos productos sanitarios) se encuentran sustancialmente resueltos en muchos lugares, aunque de forma desigual y en ocasiones irracional. Por tanto, no es que seamos médicos que critiquen o carezcan de estas habilidades y de estas tecnologías, al revés, somos médicos que, por trabajar en el contexto y el escenario en que trabajamos, tenemos la oportunidad de mezclar todos los ingredientes de la receta para formar una pasta, una amalgama que les da solidez y congruencia a los relatos y a los procesos.

Es posible que el ajetreo diario, la burocracia, la presión asistencial, la pérdida más o menos merecida de influencia, consideración o relevancia social y las constantes agresiones y la discriminación evidente hacia nuestra especialidad, tanto en recursos humano como presupuestariamente, en resumen: que la profunda y multifactorial crisis en que se haya inmersa nuestra especialidad y, por extensión, la Atención Primaria, pueda desmotivar a los que ya llevan un tiempo padeciéndola en sus carnes. Pero los que empezamos ahora, como se suele decir al acabar una guardia, los que vienen “limpios y huelen bien”, y no a humo ni a quemado o cansado; a los jóvenes médicos, decía, se nos presupone una fuerza, un empuje, una capacidad crítica para analizar el sistema, generar ideas y liderar proyectos. Y somos muchos los que no nos conformamos con un modelo de formación MIR en MFYC donde sólo se valora lo tangible, lo [con]mensurable, lo rigurosamente objetivo y, por tanto, un modelo donde lo biológico y lo técnico priman sobre otras habilidades y otros niveles de análisis. Y para combatir esto sirve o puede servir un blog. Por lo menos a mi me sirve. Espero que saquéis algo en claro.

Mucho ánimo a los que estéis pensando en elegir esta especialidad, sobre todo a los que estáis dudando. Que nadie, por muy relevante que sea, por muy experto que se considere y por muy negro que os pinten el cielo; que nadie os quite la ilusión de formar parte de esta aventura.

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PS: Esta entrada va dedicada a Vicenta, la hermana de Pascuala y su principal cuidadora, que murió de forma inesperada la semana pasada mientas ambas se encontraban ingresadas en el hospital. Gracias por abrirme las puertas y las ventanas de vuestra casa. DEP. 

3 comentarios:

Rogelio Guillamón Candel dijo...

yo conocia el caso de primera mano, la tuya y que decir, un gran trabajo como todo lo que tocas, que sepas que eres guía de mucha gente, que aunque no lo exprese en medios de comunicacion como estos, lo expresa de viva voz o en correpasillos y yo lo he oido, cosa que me ha gustado, yo me incluyo en ese grupo a viva voz.

Juan Fran dijo...

Siempre me prometo a mi mismo no entrar en los blogs...son interesantes, ofrecen puntos de vista diferentes a los habituales y además son de divertida lectura. Por otra parte tienen el encanto e interés de permitir interactuar con personas cuya opinión es valiosa más allá de la mera lectura estática y pasiva de información...pero ocupan mucho tiempo y ese es un recurso escaso.

En cualquier caso al ver que se trataba del excelente caso que nos expusiste en sesión clínica no he podido resistir la tentación de comprobar si aportabas algo más allá de la excelente reflexión que compartimos aquella mañana y así ha sido.

Tienes la madurez de un Médico de Familia
reflexivo y con años de experiencia, así que no quiero ni pensar que será de ti cuando llegues a nuestra edad. Un ejemplo para otros residentes y MF expertos.

Me siento orgulloso de ti aunque no sea responsable de casi nada de tu "equipaje profesional" y me siento privilegiado de poder compartir cosas contigo. Sé que eres algo tímido y humilde y no te gusta que te digan estas cosas, pero a mi me apetece expresarlas.

Aunque envidio a mi colega y amigo Mario por compartir contigo a diario tus reflexiones, espero poder enriquecerme con ellas muchos años.

Con profesionales como tú los que como tu decías no nos quemamos y seguimos siendo entusiastas y orgullosos MF encontramos una esperanza de que nuestro mensaje tiene un futuro en el que se ampliará. Serían necesarios más jóvenes MF como tú para que sigamos dándonos cuentas de que podemos sentirnos orgullosos de nuestra especialidad y llevarla a la práctica a diario.

Gracias y un abrazo.....espero no encontrarme con otro blog en unos días....y seguir trabajando aportando lo que pueda al progreso de la especialidad

Juan Fran

Anónimo dijo...

Gracias a tu blog veo la realidad de mi futura profesión (desde tu perspectiva). Puedo conocer mejor una especialidad que me llama la atención, aunque la ilusión sucumbe con frecuencia ante la crítica y el desprecio de quienes me rodean, médicos docentes incluidos.
Gracias, da gusto leerte y acompañarte en tus reflexiones.
Mucha suerte en tus últimos meses como residente.