Nueva en el cupo.

Mujer de 80 años que consulta por primera vez. No ha venido nunca al centro de salud. No hay ningún apunte en su historia clínica. Al parecer, presenta una fibrilación auricular con respuesta ventricular adecuada, está anticoagulada con sintrom, toma furosemida y diltiazem. Hace vida cama-sillón. No constan analíticas en los últimos 5 años en la web del laboratorio (¿y el sintrom?), ni siquiera en el histórico. No consta ECG de control. No hay radiografías suyas en el archivo del hospital. Según me dice, la siguen en consultas externas de Cardiología pero el cardiólogo se ha jubilado y no tienen cita de revisión.

De todo esto me entero por la hija, mujer de unos cincuentena y pocos años, cuidadora principal de la madre (con apoyo de otra hermana). La hija de la paciente me trae una cuartilla de folio escrito a mano por un "prestigioso" traumatólogo, al que acudió por una lumbalgia de carácter mecánico, severa, asociando limitación de la autonomía  y con poca respuesta a Paracetamol + Tramadol. No hay antecedente de caídas recientes (último año), aunque sí ha tenido caídas importantes en los 3 años previos, todas de forma casual (no toma hipnosedantes, no hay deterioro cognitivo ni presenta signos/síntomas de enfermedad cerebrovascular). Tras ir previamente dos veces a urgencias del hospital y ajustarle allí la analgesia, decidieron probar por lo privado.

El traumatólogo le pide radiografía de raquis dorsolumbar AP y lateral donde se aprecian fracturas-aplastamientos desde D10 hasta L2, con pérdida de altura en mitad anterior de los cuerpos vertebrales y un par de vértebras que se ven como las galletas Oreo. Las vértebras vecinas muestran cambios degenerativos. La mujer está "artrósica perdía". 

Dicen que no la exploró. Y lo expresa conscientemente, sabiendo lo que dice y cómo lo dice. Le han prescrito un corsé y un medicamento "para los huesos" y viene a ver "si se lo podemos pasar". Desde hace 2 días no toma la medicación analgésica, que ya había ido retirando, por desidia, y está peor del dolor. Miro el papel y en cuanto leo el fármaco que le ha prescrito sé que, probablemente, vamos a tener un choque. Mi tutor está de vacaciones y yo no conozco a la cuidadora (él sí), que también es paciente de nuestro cupo (pregunta insistentemente por él). No se lo voy a prescribir. Estoy seguro. No sé si lo ha comprado ya, si se lo está tomando o no.

Tras interrogar a la cuidadora intentando descartar signos de afectación medular o de lumbalgia secundaria a enfermedad grave; evaluar el estado de salud general de la paciente, su autonomía, su red de cuidados, el soporte familiar y social; y solicitarle un ECG y una analítica con coagulación para ver cómo va la fibrilación auricular; después de todo esto, digo, informo a la paciente de que no voy a "pasarle" esa "receta" porque es la costumbre en nuestra consulta pero sobre todo porque no estoy de acuerdo con la prescripción. No es porque venga de un privado, le digo, es porque no considero que sea "lo mejor para tu madre". Tras 15 largos minutos de discutir, pactamos ajustar la analgesia, dejo pautas por escrito en caso de precisar 'rescate', le entrego un "volante" para acudir a urgencias si presentase signos de afectación medular e indico pedir cita conmigo una semana después de realizar la analítica y el ECG para ver a la paciente, conocerla, explorarla, ver si precisa un ajuste en su tratamiento crónico y valorar tratamiento para la osteoporosis.

No ha ido tan mal como esperaba. 

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Este tipo de (des)encuentro paciente-R4 puede suponer una doble pérdida de confianza: la del paciente (y la cuidadora) hacia el R4 (el "sustituto" o "¿es usted el hijo de Don NombreDelTutor?") y, por extensión, hacia el tutor (que es su médico), dándose casos -extremos- de pacientes que solicitan cambios de cupo (se cambian a otro médico) sin comentarlo siquiera. La relación médico-paciente es así de complicada: difícil de construir ("desnudarte" frente al otro), fácil de romper. Hay muchos factores "internos" (del encuentro) que pueden dinamitar una relación cordial y respetuosa, casi amigable, y existe abundante literatura"borrelliana" sobre cómo abordar una entrevista clínica, previniendo y resolviendo conflictos. Es muy fácil meter la pata, sobre todo cuando tus cartas son la Incertidumbre y la Responsabilidad y el de enfrente busca las cartas de Certeza y Complacencia.

Todo esto está muy bien en la teoría pero siempre hay factores externos como el de este caso, donde el "amigo" traumatólogo le encasqueta a la viejecica de 80 años (cama-sillón, sintrom, caídas, pensión no contributiva) la teriparatida, vendiéndoselo a la familia como la panacea para su osteoporosis y en ningún caso comentándoles el precio del fármaco (entre 400 y 500euros), pero "que se lo pase" su médico de cabecera. Todo ello acompañado de una bonita nota escrita a mano donde argumenta por qué cree que está indicado especialmente este medicamento, según "las últimas publicaciones".

Nos vamos al interné a buscar evidencias sobre el manejo de la osteoporosis postmenopaúsica, elección de fármacos, y vemos que:

Choice of drug — (...) bisphosphonates as first-line therapy for postmenopausal osteoporosis. We prefer oral bisphosphonates as initial therapy because of their efficacy, favorable cost, and the availability of long-term safety data (...) we suggest alendronate or risedronate as our choice of bisphosphonate.

Given its cost, subcutaneous route of administration, long-term safety concerns, and availability of other agents, PTH is generally not used as a first-line drug for treatment or prevention of osteoporosis

Que te quieran tomar el pelo por considerarte "poco actualizado" desde su perspectiva de especialista experto-en-lo-suyo oteando el horizonte desde la atalaya del más puro y excelso conocimiento científico, tiene un pase; pero que encima pretendan tomárselo a la paciente, a su familia y a los que con sus impuestos financian la sanidad pública... por ahí sí que no, compañero.