El cánido de Pavlov

Meter a la zorra en el gallinero

2012-01-15T17:20:00.002+01:00

En el blog de los residentes de MFyC de Murcia hemos publicado un avance informativo acerca de las jornadas nacionales de residentes de MFyC de 2012. Hasta ahora sólo conocemos tres cosas: los precios (provisionales), lo que incluye el coste de la inscripción y quiénes van a patrocinar el evento (GSK y Almirall).

En dicha entrada del blog acabamos con una reflexión:

"(...) En otras palabras: si lo que buscamos es la independencia científica, la información veraz, la generación e intercambio de conocimiento sin cortapisas, intereses espurios y amiguismos, ¿qué necesidad hay de meter a la zorra en el gallinero? Pues bien: mecenazgos como estos suponen que sea la propia zorra quien paga el pienso de las gallinas de las que luego se nutre."

El texto completo, aquí: "Avance informativo: Jornadas de Residentes de MFyC 2012".

La buena, la mala y Juan (texto completo)

2012-01-02T20:19:00.000+01:00

Juan se llama el hombre que vino a Urgencias porque lo notaban apagado, cosa rara en él que vive en mitad del campo pero a 10 minutos del pueblo, tiene un huerto para auto-abastecerse y se despierta a las 7 de la mañana, llueva o truene.

Juan no es mayor -no se sentía mayor- a sus 73 años de carné que serían unos 60 en apariencia, pero ese día lo acompañaban sus tres hijas -habían ido a cenar por Nochebuena- porque esto que le pasaba a Juan ya no era normal y algo "más" teníamos que hacer. ("Crear nuevo formulario en Selene. Motivo de consulta: desesperación familiar").

Llega Juan a mediodía del 24 de diciembre (guardia mala) con los pies hinchados (con fóvea en dorso dee los pies y en tobillos) y edemas sin fóvea hasta 2/3 de altura, auscultación: bradicardia rítmica a 46 latidos por minuto, roncus en bases. Buenas cifras tensionales. Glucométer normal. El ECG no muestra nada raro (nada nuevo) y alguien le ha pedido unas troponinas que son normales, igual que la RX de tórax. Resto de analítica normal salvo una VSG elevada y anemia leve de procesos crónicos (la creatinina está en rango normal pero el cálculo del FG es de 40). Sin alteraciones en la exploración neurológica básica salvo una (subjetiva) bradipsiquia. Nada raro para un cardiópata descompensado con una FE% moderada-baja y betabloqueado que ya ha consultado tres veces (cuatro con la de hoy) en los últimos tres meses por cansancio y sueño, con un TC normal a sus espaldas, con tóxicos en orina negativos (últimamente, más de uno viene pasado de benzos queriendo o sin querer), una estancia en "camas" (SOU) y un ingreso en Cardiología por dicho motivo; amén de haber venido hace cinco días por edemas en piernas que fueron tratados aumentado la dosis de furosemida "y ver evolución". La evolución la tengo aquí delante con un suero enchufado al brazo y su hija me dice que no ha mejorado nada.

Buceamos un poco en los informes previos. A Juan se le subió la dosis de betabloqueante hace tres meses y desde entonces, todo ha ido mal. Los primeros días tras el ajuste (aumento) de dosis fue bien pero luego, poco a poco, fue perdiendo fuelle durante dos meses y tuvo que pedir (por teléfono) cita urgente con el cardiólogo. Pero no le dio tiempo a ir: Juan consultó en Urgencias dos días después por bradicardia sintomática y se tuvo que quedar ingresado, viviendo este acontecimiento con gran angustia y malestar. Desde entonces, y siempre a rastras de su familia, tres veces más ha venido a Urgencias por el mismo motivo, tres veces más se le ha diagnosticado de bradicardia sintomática y tres veces más se la ha reducido la dosis de betabloqueante, y Juan ha ido a peor. Curiosamente, en la primera atención, la que motivó el paso por el SOU y el ingreso con telemetría a Cardiología, la bradicardia era de 42 lpm, no muy diferente de las tres visitas posteriores, incluida la de hoy a 46 lpm. El descenso en la dosis de betabloqueante, actualmente toma 1/4 de la dosis previamente bien tolerada, no ha supuesto aumento de la frecuencia cardíaca ni mejoría de los síntomas. Juan sólo tuvo disnea de reposo la primera vez, después sólo con los esfuerzos (lo habitual en él), y aunque las piernas se le hincharon hasta las rodillas en aquella ocasión, ahora sólo se le marcan los calcetines en el tobillo (lo habitual en él).

"Mi padre se fatigaba cuando apretaba en el váter pero hacía de cuerpo todas las tardes. Ahora hay que darle jarabe. ¡Pero cómo va a hacer de cuerpo si no come nada! Le ha dicho a su médico del pueblo que le mande vitaminas o que le pinchen algo porque mi padre ha sido muy tragón y ahora no come y está hinchado. Y encima está todo el día ensoñiscado, se queda traspuesto con la manta al lado de la chimenea, que él no es friolero pero es que parece que tenga fiebre y no la tiene. ¡Nos tiene desesperados! ¡Este hombre se ha hecho viejo en dos días! Así no hay quien se maneje, ¿sabe? Ni quiere ingresarse aquí, que dice que siempre sale peor, ni quiere que le ayuden en casa porque dice que se vale. Se valía. Hasta ahora se valía pero ya no se vale". (¿Y todo esto desde cuando?) "Pues si no hará tres meses que está así, cada día más tonto". Maravillosos datos blandos que no tienen cabida en el hueco reservado para la enfermedad actual en el formulario de Selene.

Se me pasan muchas posibilidades por la cabeza, entre ellas, ingresar al paciente a Medicina Interna para estudio. No me gustan esa astenia, esa anemia de procesos crónicos y esa VSG elevada. Exfumador importante, hábito enólico moderado. ¿Proceso cancerígeno? ¿Diseminado, tal vez? El paciente no quiere oír hablar de ingresos, menos aún en Nochebuena. La familia intenta convencerlo pero es un hueso duro de roer: hasta ahora ha vivido fuera del "sistema" y se sale de lo políticamente correcto: Juan conserva toda su autonomía mental y no quiere ceder ni un ápice de su autonomía física. "Hoy es sábado y es Nochebuena, hasta el lunes nada de nada, aquí no me van a hacer nada hasta el lunes". La familia, mientras tanto, no quiere dar su brazo a torcer.

Intento echar un poco de agua a la hoguera y les digo a Juan y a su familia que voy a comentar el caso con un compañero (un adjunto). Reconozco que es lícito que la familia esté preocupada y así se lo digo a todos, pero también es cierto que no me gustaría ingresar a Juan en Nochebuena sin necesidad, primero, porque no sé si Juan necesita ser ingresado, y segundo, porque no sé si se va a beneficiar de estar ingresado de aquí al lunes: está estable, no peligra su vida a corto plazo (malas caras...), no quiere que lo ingresen (peores caras) y, en caso de necesitar ayuda, está siendo muy bien atendido por su familia (mejoran las caras).

Se lo cuento así al adjunto y está de acuerdo: no merece la pena sacarlo de su casa este fin de semana, pero cree que sí habría que ingresarlo el lunes (él estará de guardia). "¿Tú que le harías?" , me pregunta. El hígado parece estar bien, la coagulación está bien, no parece una encefalopatía hepática, y el riñón no está tan jodido. La gasometría es normal... Le haría un minimental, una ECO-doppler de troncos supraaórticos y unas hormonas tiroideas, y todas se pueden hacer de forma ambulatoria. "La Eco doppler seguro que la tiene hecha de ingresos previos de Cardiología", dice el adjunto. Buscamos los informes en Selene y vemos que se la hicieron hace menos de un año, sin hallazgos patológicos. Revisamos analíticas previas del centro de salud en busca de alteraciones y en las de los últimos dos años se aprecia la comentada anemia, siempre leve y sin grandes cambios, y un hipotiroidismo subclínico en dos analíticas de los últimos 7 meses. Las últimas analíticas son de una semana antes ir al cardiólogo, pedida por el sustituto de su médico de familia, con T4 en límite inferior del rango normal y TSH de 12 y pico. (la previa era de 9). En resumen: patrón analítico de hipotiroidismo subclínico justo antes del aumento (50%) de la dosis de betabloqueante.

De pronto me asaltan muchas preguntas:

¿Por qué le pidió el médico hormonas tiroideas? En Cardio no las piden de rutina salvo que tomen amiodarona, y nuestro paciente no la toma. ¿Acaso Juan le había comentado al médico síntomas sugerentes de hipotiroidismo antes de ir al cardiólogo?
Será que la clínica de astenia, mala tolerancia al frío, pérdida de memoria y edemas sin fóvea se deben a un hipotiroidismo no diagnosticado?
¿Habremos estado confundiendo -inercia terapéutica- una descompensación cardíaca con un hipotiroidismo por el hecho de encontrarnos con un cardiópata? ¿Nos ha traicionado el hallazgo de la bradicardia? ¿Era compatible la evolución clínica (a peor) con una bradicardia que se mantenía casi constante?
¿Puede ser tan rápida la conversión a hipotiroidismo clínico? ¿Puede haber contribuido a ello el aumento en la dosis de betabloqueante? De haber contribuido a ello, ¿pueden jugar un papel importante la edad (hipofuncionamiento tiroideo) y la insuficiencia renal?
¿Habría que suspender el betabloqueante? (Ahora mismo lo lleva a dosis casi-homeopáticas)

Son casi las 7 de la tarde y Juan se quiere ir: está harto de médicos, se está peleando con la familia y quiere el alta voluntaria.

Tras comentarles la posibilidad de que tenga una alteración de la función tiroidea que no podemos descartar porque en el laboratorio de urgencias no se determinan las hormonas tiroideas, se acuerda con Juan que el lunes se realizará la analítica que le entregamos (con hormonas tiroideas y estudio de anemia) y que si empeorase tendrá que volver, casi seguro para quedarse ingresado. Juan se marcha del hospital. Feliz Navidad para todos.

El lunes 27 estoy pasando consulta en el centro de salud (rotación rural). El adjunto vuelve a estar de guardia. La de Nochebuena fue malísima, piensa, "esperemos que hoy sea mejor." Juan se ha hecho la analítica porque así consta en la web del laboratorio del hospital "paciente Juan, centro de salud tal cual, fecha de hoy". El adjunto espera a Juan todo el lunes pero Juan no viene hoy.

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Al día siguiente, 28 de diciembre, día de inocentadas, estoy de guardia de nuevo en Urgencias. Pocas veces me cito pacientes a revisión pero hoy acuden dos que me cité, haciendo que aumente ligeramente la demora asistencial aunque la de hoy está siendo una guardia buena. Juan tampoco viene hoy. Entro en Selene y veo su analítica: la anemia sigue igual pero las cifras de TSH está en más de 14 y las de T4L y T3L están muy descendidas. Resto de analítica más o menos normal salvo una hipertrigliceridemia leve. Y es entonces cuando damos el asunto por terminado porque no podemos ir más allá:

No podemos saber si Juan ha ido al médico porque Selene (hospital) y OMI (AP) no está interconectados y no se puede acceder a los datos de OMI desde el hopital, que es donde más interesa saber los antecedentes y el curso de la enfermedad por la que se ha consultado.
Me pregunto: siendo el mismo paciente y siendo ambas historias clínicas complementarias, ¿por qué no existe una única HCE accesible desde ambos espacios físicos?
No tenemos ni tan siquiera un correo electrónico de su médico/centro de salud para comunicar los resultados y/o comentar el paciente. Debido al concurso de traslados de los últimos años, muchas veces el nombre del médico que viene a pie de página del informe de alta es incorrecto. Si el médico de Juan está de vacaciones y el sustituto no considera importante avisar al paciente (ya sea por la presión asistencial o porque desconoce el curso clínico), éste no iniciará el tratamiento y el paciente seguirá con su deterioro orgánico y mental, volviendo a consultar en Urgencias, donde, si no miran la analítica (bien porque el paciente no lo comenta o porque el médico no cae en ello), seguirán pensando que lo de Juan es un problema cardíaco, demorando aún más el inicio del tratamiento y prolongando su deterioro.
Tampoco podemos saber, en el caso de que Juan haya iniciado tratamiento con levotiroxina, a qué dosis se ha hecho. Teniendo en cuenta la edad y la disminución del filtrado glomerular,(parámetro que no se suele calcular en AP de forma rutinaria, tal y como expusimos cuando presentamos los resultados del proyecto ERO), Juan debería empezar tomando 25 mcg al menos dos semanas antes de subir medio comprimido (37.5 mcg), realizando ECG para descartar arritmias cardíacas (efecto adverso que se da con más frecuencia en este grupo de edad). Se podría subir a 50mcg si se ha tolerado bien al dosis anterior, siendo el objetivo conseguir un eutiroidismo (monitorizaremos con la determinación de TSH porque no sospechamos causa central).

El caso de Juan pone de manifiesto algunos de los problemas más candentes en Atención primaria:

La fragmentación de cuidados, que conlleva el desentendimiento de los problemas (la angina para el cardiólogo, la diabetes para el endocrino, etc) y pone trabas a la coordinación asistencial (no hay feed-back entre médico de familia y médicos de hospital);
La necesidad de una continuidad asistencial para todos los problemas de salud (más allá de la longitunalidad), para lo que la HCE fragmentada (OMI vs Selene) no es sino un gran impedimento;
La necesidad de disponer de herramientas de comunicación más o menos fluidas entre los distintos niveles asistenciales (qué menos que un email de contacto);
Sin olvidarnos de la inercia terapéutica (valga de ejemplo lo ocurrido con la bradicardia sintomática)
Ni de la ley de cuidados inversos (¿hubiera ocurrido todo igual si Juan fuese un paciente "atrapado" en el sistema sanitario?).

Conversaciones de ayer y hoy

2011-12-23T19:38:00.001+01:00

El fantasma del pasado:

- Estoy hasta los cojones de este tema. Por más que lo leo no lo entiendo.
- Pues empóllatelo a muerte y se lo sueltas. Ah, no, que es tipo test.
(Cuando no puedes vencer al enemigo...)

El fantasma del presente:

- ¿Todo ese vaso de zumo con 3 mandarinas?
- Más bien son trece.
- Ya decía yo. Creí que se trataba de "powerful tangerines".
(Síndrome por Inmersión Abrupta en la Literatura Científica. Yatrogenia deseable)

El fantasma del futuro:

- ¿Y van a cenar solos en Nochebuena? ¡Noche de Paz, tío! ¡Noche de Amor!
- No confundas amor con sexo. Cantar a viva voz el himno del Real Madrid en una peña barcelonista es más seguro que cenar en su casa.
(Whiski con soda. Prosodia. Rapsodia. Rap. RIP).

PS: Desvaríos de miembro y miembra en una tarde pre-guardia-de-Nochebuena.

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FELIZ NAVIDAD Y FELICES FIESTAS.

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Congreso regional de MFyC de Murcia 2011. Capítulo 1 de 4: Mitos y leyendas.

2011-11-24T17:18:00.001+01:00

Los pasados 16, 17 y 18 de noviembre tuvo lugar el XVII Congreso Regional de Medicina Familiar y Comunitaria” (MFYC), organizado por la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SMUMFYC). En otras palabras: el congreso regional de los médicos de Familia de Murcia.

Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes, se había comprometido a venir a hablarnos del paciente como protagonista de la enfermedad crónica (a nosotros, los teóricos directores de orquesta en el manejo de estos pacientes), un tema muy apropiado para terminar de convertir el frío edificio Moneo en un cálido aquelarre de 'familiólogos' (en la mitología europea: dícese de aquellos médicos que aún creen en el papel de la Atención Primaria como eje del sistema sanitario, y de la Atención Secundaria como red de satélites necesariamente bidireccional). Huelga decir que son buenos clínicos estos médicos 'familiólogos', y cada vez mejores, pero, a diferencia de otros médicos, tocan la miseria de la enfermedad y palpan los efectos de la crisis a nivel de calle, en primera línea; ello propicia que no se queden en lo tangible y que intenten integrar los factores biopsicosociales en la ecuación.Ojito con estos médicos porque, según algunos cargos intermedios sin bata pero con corbata, son peligrosos.

En fin. Ante el desplante mal y tarde del señor Jovell, la tarde del día 16 de noviembre nos deparó una grata sorpresa. Días atrás, en silencio, como a él le gusta, mi tutor se había puesto manos a la obra para convencer a Albert Planes de que el hecho de tener sólo cuatro días para preparar una conferencia inaugural no era impedimento para hacer un viaje relámpago Cataluña-Alicante-Murcia con el propósito de abrir el congreso regional. Lo más sorprendente es que accedió. Y realmente nos estimuló con su conferencia “En tiempos de crisis, más valores”. Magnífica. Muy en la línea de "los familiólogos más talibanes” (urgenciólogo dixit), los ‘comunitarios’.

Los comunitarios son seres aún más utópicos y, en consecuencia, aún más mitológicos que el resto de familiólogos. Se cree que todos los familiólogos nacen con el gen del gusanillo por la comunitaria pero que este gen sufre un fenómeno de down-regulation por falta de estímulo y deja de expresarse si se da alguno de los diguientes factores: (a) no conseguir plaza fija y tener que vagar durante años como alma en pena por muchos centros de salud, y (b) haber perdido la motivación por llevar ya muchos años con plaza en propiedad. Si se dan ambos factores, el riesgo de padecer el "síndrome del chubasquero blanco" es considerablemente alto.

Dice la leyenda que los comunitarios creen a pies juntillas en salir de la consulta y remangarse para diseñar y participar en intervenciones comunitarias para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad –incluyendo lo que venimos llamando “prevención cuaternaria”- y hace ya tiempo que abandonaron el oscurantismo y el mantra del “siempre se ha hecho así” para convertir en su nuevo dios a la medicina basada en la evidencia. Son gente a la que le gusta la biopolítica, la economía y la historia pequeña, la intrahistoria. Los ministros de esta iglesia no visten necesariamente sotana blanca en el púlpito de la consulta sino que caminan las calles vestidos como tú y como yo. Conocen los recursos y los déficits de la comunidad y, como se dice de las meigas, que “haberlas, haylas”, algunos predican también en las aulas universitarias. Yo pertenecí a una de las primeras promociones de estudiantes de Medicina a las que predicaron estos sujetos peligrosísimos (Mario soler, Juanfran Menárguez, Pedro Pérez, Pepe Martínez, Abel Novoa, José Saura, Pereñíguez y otros). Y caí en sus redes. Tanto así que ahora comulgamos en las mismas cantinas y parasito sus consultas como residente de MFYC.

Dejando a un lado la mitología, la conferencia de Albert sirvió para recordarnos que tenemos unas obligaciones morales con nuestros pacientes y que no debemos desmoralizarnos. Que aunque la empresa castiga y desmotiva a sus empleados -premiando también al vago, al derrochador y al temerario-, no por ello se puede dejar de buscar la excelencia para con nuestros pacientes. Y que si la crisis no es excusa para recortar derechos sociales –de eso saben mucho los pacientes y los compañeros catalanes-, tampoco lo es para bajar la guardia y ‘aparcar’ la acción comunitaria.

No sé si a todos los asistentes les gustó tanto la conferencia pero a mi me dejó muy buena sensación y me cargó las pilas para afrontar un más que probable nuevo hachazo del Gobierno Regional sobre nuestro salario y sobre los derechos de los ciudadanos, especialmente en Sanidad, donde ya se habla de copago (repago) y se les retira la tarjeta sanitaria a los parados de larga duración.

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En un par de días, las reflexiones sobre el congreso en sí y la mesa redonda que lo clausuró: “Sostenibilidad del sistema sanitario público de la Región de Murcia”, más interesante aún que el resto de un congreso bastante gris durante el que se produjeron incidentes un tanto grotescos (y hasta aquí puedo leer…) que merecen ser comentados aparte.

So many times...

2011-09-21T18:09:00.001+02:00

Tantas veces me digo que tengo que volver al blog que creo ya ha perdido sentido la frase. No es que no quiera volver, en absoluto, es que me vencen la ingente cantidad de tareas pendientes y, sobre todo, la maldita vena procastinadora.

Agosto pasó raudo y veloz como ocurre con los tordos que sobrevuelan mi tejado en las tardes de penumbra. El mes de rotación en Cardiología me deparó muchas sorpresas pero debo destacar el hecho de haber conocido a un adjunto "diferente" (dejémoslo ahí). Un gran clínico que, con su fama de "ogro", no pudo tener más y mejor predisposición docente y buen trato humano y científico para con los dos residentes que estuvimos con él, hasta el punto de hacerle llegar antes de la hora y hacerle salir más tarde que de costumbre, asediándolo a preguntas y revisando no ya los temas que él quería, sino los que nosotros considerábamos útiles para un Médico de Familia. Por otro lado, la sorpresa mayúscula fue el hecho de desterrar todas las fobias, prejuicios y manías que tenía con la Cardiología: mi bestia negra desde tiempos inmemoriales. Me llevo un buen recuerdo y un grato sabor tanto de la planta como del personal. Un abrazo, Paco.

Las guardias de agosto fueron insufribles, para variar, por la escasez de personal y porque la crisis hace mella en las vacaciones: la ciudad de Murcia no ha estado vacía este verano y la dilación a la hora de dar cita en los centros de salud (martilleados por los recortes: doblando consultas y sin contratar sustitutos) se tradujo en una mayor frecuentación de los servicios de Urgencias. Este fue también el mes de mi primera guardia de UME (061). Pero no hay nada que contar porque me echaron nada más llegar y no pude hacer la guardia.

Septiembre es el mes en que los aviones que pueblan los nidos de mi patio comienzan a no volver, siendo sustituidos por los helicópteros de la Guardia Civil que recorren la ribera del río en busca de "manchas verdes". Este mes estoy rotando en "mi segunda casa", siendo la primera el centro de salud (of course). Estoy en Urgencias (¡cómo no!) y los primeros 15 días era el único residente del servicio. He estado en "las camas" (SOU) y he tenido el placer de trabajar con (y aprender de) muchos de los adjuntos con los que hacemos las guardias, así como con los "adjuntillos" que terminaron la especialidad en mayo. De todos ellos quisiera destacar a uno, no por ser el mejor (no me compete a mi entregar títulos de mejores y peores compañeros), sino porque se va del servicio y lo voy a echar mucho de menos: mi muy apreciado Eduardo Izquierdo.
En "las camas" he realizado mi primera paracentesis, que ya era hora; he atendido a vecinos de mi pueblo que llegaban 'cascados' y asustados (qué bueno es ver una cara conocida), a pacientes de mi cupo del centro de salud, a otros que ya he atendido con anterioridad en urgencias, a gente muy variada. Está siendo una rotación muy provechosa y. además, la segunda quincena del mes me acompaña un co-erre que, aparte de buena persona, es compañero del centro de salud (puerta con puerta).

De las guardias de septiembre hay mucho que contar pero ni es tan interesante desde el punto de vista literario ni es el lugar para ello. Sólo destacar dos o tres cosas. Una, que me han encasquetado todas las guardias del mes en una quincena, y además venía de hacer dos guardias en los últimos 4 días de agosto; en total, 7 guardias en 20 días (copón, copín y copete...). Eso sí, esta segunda quincena, sin ninguna guardia a la vista, me permitirá adelantar la reforma del piso que compré en diciembre, estudiar un poco más de lo que venía estudiando, actualizar el blog, volver a ver a gente a la que ya echaba de menos y, entre unas cosas y otras, DESCANSAR. Otra de las cosas a destacar es que mi querida "G" y yo hemos encontrado un caso muy interesante para el próximo congreso regional de MFyC. Y ya para terminar, las guardias de este mes me han permitido refrescar el manejo de algunas patologías y algunas técnicas qeu había olvidado parcialmente y eso siempre es estimulante. También he podido conocer a muchos de los R1 con los que aún no había coincidido y hacer de humilde "maestro", ayudando en lo que se puede. Y la tercera cosa que quería resaltar, mi segunda guardia de UME que en realidad fue la primera y estuvo genial. Una experiencia más.

Que estoy muy agustico, en resumen, y que espero que todos estéis bien. Sois ya muchos los que me habéis pedido que no de carpetazo al blog y por vosotros, aunque también por mi salud mental (bendita terapia literaria), prometo volver a la de ya ;)

Volver de vacaciones (Una de cal y otra de arena)

2011-08-04T19:19:00.004+02:00

Que tu primera guardia de agosto caiga en martes no es malo.

Al fin y al cabo no es lunes, ese día con nombre de mal presagio.

Al fin y al cabo es agosto y Murcia parece estar vacía.

Que seáis 5 residentes (tres R1, un R2 y un R3) y vengan doscientos y pico pacientes no es raro; que vayas bien toda la tarde, con una demora aceptable -menos de 2 horas desde que llegan hasta que los atiendes- en la franja horaria de mayor asistencia, eso es lo raro.

Que sólo haya 3 adjuntos y un cuarto en recepción, no es raro. Que, habiendo un R3, el R2 tenga que actuar como "R mayor", eso es raro y no vaticina nada bueno. Sobre todo cuanto te enteras de que en el segundo turno de la noche (4.30-8.00h) sólo estáis un R1 y un R2 (tú).

Que te vayas a "dormir" casi a las 2.00h en vez de a las 1.00h, que pases sólo 2 pacientes a los compañeros del primer turno, que te "re-enganches" a las 4.30h y te pasen 12 pacientes para dos residentes ("pase de la muerte"), teniendo tú que recepcionar a los que vayan llegando... mala cosa: ves que los pacientes que pasaste y eran altas seguras aún están allí; que los pacientes que te han pasado están "jodidillos" (oncólogo dixit); que casi no puedes dar altas; que faltan analíticas; que el estudio está incompleto; que la evolución favorable ya no es tan favorable; que de pronto hay que cursar tres ingresos; que la madrugada calurosa, pegajosa y asténica se tuerce y estás deseando que baje al adjunto para que eche una mano a los dos residentes que andan como locos por urgencias, de un box a otro, del control de enfermería al despacho médico y de vuelta al teléfono para localizar a los huidizos celadores; en fin, una locura.

Que sean las 8.00h y, como no vas a librar la guardia, te quedes media horica para dar un par de altas, cursar otros dos ingresos y pasar sólo un pacientes a los adjuntos que llegan a las 9, eso es ¿raro? Creo que no. Que le pregunten a mi co-R y compañero del centro de salud, el gran 'D.F.G., otro abonado al club de los que se van a dormir una hora después y se van a casa siempre tarde.

Anécdota negativa: Miro el reloj y son las 9.15h (¡ya llego tarde a Cardio!). Le digo a un adjunto que le voy a pasar una paciente que me han dejado los del primer turno, que no la conozco bien pero que está aquí desde la noche, que se le ha resuelto la hiperglucemia que acabó en hipoglucemia (último glucométer a las 8.50h,) pero que cuando he ido a darle el alta le he notado el pulso irregular, le he pedido un ECG y ha salido una FA previamente no conocida; y que el adjunto te eche una bronca monumental por no haberle dado el alta "hace dos o tres horas", eso sí que es raro. O al menos a mi me lo parece. Y me cogí tal rebote que libré la guardia que (por conveniencia propia) no pensaba librar, jurando y perjurando que, a partir de ahora, mi hora de salir es sagrada y no le regalo un puto minuto al hospital: las excepciones las hago con los pacientes, no con el hospital, y si algún día me quedo más tiempo del estipulado será por los pacientes que estoy viendo y no por necesidades del servicio.

Conclusión: No todo es tan malo como lo pinto. Los adjuntos de mi guardia me felicitaron por haberme portado "like a champion" (ML dixit). Y la gente (me refiero a mis compañeras médico-enfermeriles) dice que me queda mejor el pelo corto "de persona" que la melena-greñas-de-loco que llevaba hasta la fecha. Y es que, de una forma u otra, quien no se consuela es porque no quiere.

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Bienvenidos de nuevo. Agosto en Cardiología promete ser interesante... como poco.

De miel y sal

2011-07-09T12:41:00.004+02:00

Que su reino no es de este mundo
Y el mío tampoco
Buscadme en el fondo del mar
Y me hallaréis como poco
Cautivo en la tempestad de una boca
Que con mi lengua inundo:
Lunas de miel y sal

Playas de Bolnuevo.

PS: Sabadeando en Lorquí City tras una semana de desconexión junto al mar. Enciendo el móvil: 13 llamadas y 6 mensajes. Tomo nota mental para excusar mi lejanía respecto al radio de acción del satélite de turno. Apago el móvil en 3, 2, 1.

Fin de etapa.

2011-06-29T16:54:00.012+02:00

Así es la vida. Tanto tiempo sin escribir en este blog y tantas ganas de volver a hacerlo, pero entre medias han ocurrido muchas cosas que me han dejado sin tiempo para ello.

He perdido a mi abuelo, a quien yo mismo ingresé; a quien le dijimos eso de no hay nada que hacer. Yo mismo tuve que indicar, tres semanas después su llegada, que se limitase el esfuerzo terapéutico. Porque aquello no era vida ni muerte en vida, era agonía. Para él, para su mujer y para su gran familia. Reconforta saber que le dio tiempo a despedirse de todo el mundo y que murió en paz, sonriendo. Para él fue importante que su nieto estuviese presente en este viaje y para mi fue un placer acompañarle hasta el puerto. [Nene, dos monedas al barquero]

He realizado mi primer portafolio: mucha reflexión sobre lo aprendido y lo desaprendido este año, lo hecho y lo evitado, lo meditado y lo obviado, lo que suma y lo que resta en este camino al futuro en el que cada paso es presente. Ni siquiera he mirado la calificación (lo haré). Ni siquiera lo he recogido (lo haré en breve). No tengo gran interés por saber lo que habrán opinado los técnicos de salud, la importancia se la doy a mi(s) tutor(es), que me guían; a mis compañeros, con quienes trabajo (excelente promoción); y a mis pacientes, porque una vez que entran son míos y en mis manos dejan su problema. Son los jueces más severos y los más benévolos. [Sólo por ellos y con ellos se es médico, señorías]

He batido mi marca personal al hacer cuatro guardias y media en nueve días, dos de ellas sin librar. Durante cinco días prácticamente viví en el hospital. Me costó una neumonía, es cierto, pero el esfuerzo mereció la pena porque...

...me permitió participar en una campaña electoral preciosa y darme cuenta de lo maravilloso que es mi pueblo. Hemos desarrollado una campaña pulcra, eficiente y participativa. Hemos puesto nuestra organización al servicio de los vecinos. Nuestra presencia en las redes sociales ha sido impresionante y hemos contagiado nuestra ilusión a jóvenes y mayores. Nos hemos sobre-expuesto a la opinión pública y "aún así" hemos ganado las elecciones locales (aquello de #dalelavuelta se nos quedó corto). Somos "la Galia" de un mapa teñido de azul. [Están locos esos romanos...]

He asistido a mi primer congreso nacional, en Zaragoza. Me he convencido plenamente de que éstos no sirven más que para justificar el patrocinio de farmaindustria. Es un formato que acabo de conocer pero ya se me antoja caduco, elitista e innecesario, más propio de la jet set que de trabajadores, por muy especialistas que algunos sean. Un gasto tremendo a pagar con favores, y yo no juego en esa liga, y menos viendo las penurias que viven los que, con sus impuestos, pagan la factura del gasto en farmacia, que somos todos los ciudadanos de este país con cinco millones de parados. Un congreso que se dice sanitario pero que ni siquiera sirve para generar riqueza que revierta en la salud de la ciudad que lo organiza; todo está perfectamente 'circuitado' para que el dinero fluya entre quienes manejan el cotarro. Respecto a la divulgación científica: hay trabajos 'ombliguistas' que restan luminosidad a los que de verdad aportan calidad asistencial; otros sólo son material pornográfico para onanistas mentales. Y del apellido de la especialidad (medicina Familiar y "Comunitaria") sólo queda una mesa -obviando la del PACAP- que fue la de Rafa Cofiño, despectivamente llamada "la mesa de los rojos". Esa es la cuota de respeto que la mayoría de compañeros reservan a la C de MFyC [un trípode de dos patas no se sostiene].
Por cierto, buenísima la mesa: muchas mentes lúcidas y verdades como puños, porque los responsables de las desigualdades en salud tienen nombres y apellidos. La única mesa abierta y conectada al mundo extramuros, pues todo lo demás de un supuesto congreso "abierto" no fue más que una tergiversación interesada de un modelo de relación (médico-sociedad) unidireccional, paternalista y elitista contaminado de ese buenrrollismo dospuntocérico que tanto abunda hoy día.. Cuatro paredes y un atril. Déjeme su credencial. [Ya lo decía el chino: Open your mind]

He despedido a mi R4, la Dra T, gran persona y mejor profesional. Con ella aprendí lo que es la residencia: he comido con ella, he investigado con ella, he hecho guardias, he pasado consulta, he estudiado, he viajado, he festejado, he padecido y he celebrado con ella. Para mi no es una más, es mi R mayor. No hace falta que le desee suerte porque a poco que la vida le conceda la más mínima posibilidad, demostrará la gran médico en que se ha convertido. I love you, morena. Te voy a echar de menos ;)
Por otro lado, he pasado de ser "el R pequeño de un R2" a ser "el R mayor de un R1". En el centro de salud tengo el placer de tener como nuevo residente al señor Barbas, compañero de clase (a mi tutor sólo le damos disgustos: de cuatro residentes que han entrado, le viene a escoger el único hombre del grupo). En Medicina Interna ya somos "uno más". En Urgencias ya venían tratándonos como a los R2 desde hace meses pero ahora, además, tenemos a un R1 a nuestro cargo. Y es apasionante -porque eres su "referencia"- a la par que apabullante, porque tienes en mente sus pacientes y los tuyos y porque ahora eres responsable de que él lo haga bien, lo cual te exige más dedicación. Pero es algo fascinante, que otra persona aprenda contigo es algo impagable. [Lo llaman "educación para adultos"].

Me he cortado el pelo. No es frivolidad el decirlo: llevaba melena desde hace tres años. El quitarme de encima esa 'carga' tenía cierto significado místico. Una etapa maravillosa que termina, una nueva etapa que comienza. Es normal que no lo comprendas, no es mi intención, pero estás invitado al viaje.

Comienza julio. Nos vemos a la vuelta de vacaciones.

Así se las gasta el sindicato médico...

2011-04-12T17:08:00.003+02:00

En un mail del Sindicato Médico a los MIR:

Tu voto es doblemente importante. En primer lugar, el Comité de Empresa es el único órgano en la Administración donde los médicos contamos con mayoría numérica, hasta tal punto, que una participación masiva por nuestra parte dejaría fuera de los órganos de representación al resto de categorías (...) Por todo esto, desde el Sindicato Médico de la Región de Murcia (CESM Región de Murcia) pedimos tu voto el próximo miércoles día 13 de abril.

En una carta enviada por el Colegio de Médicos de Murcia y firmada por su máximo representante y anteriormente 'jefe' del Sindicato Médico:

"... desde la imparcialidad (...), debemos ser conscientes de lo que somos y de las responsabilidades que tenemos. Unas adquiridas a través de la formación y otras otorgadas por la sociedad (...) Esto no nos hace ni mejores ni peores, pero sí diferentes (...) en la actualidad estamos en minoría (...) para ser fuertes debemos estar unidos (...) escogerás la opción más adecuada (...)".

Por cierto: estos son los mismos que abogan por limitar las prestaciones sanitarias (co-pago), los mismos que negociaron contramedidas con el gobierno regional (a espaldas de los médicos y del resto de sindicatos) cuando nos recortaron el sueldo y nos aumentaron la jornada laboral; los mismos que sólo se acuerdan de los residentes cuando se acercan las elecciones; los mismos que contribuyen a la difusión de la superchería y la pseudociencia desde una institución conformada por y para científicos.

PS: Así nos luce el pelo.

Sesión clínica: íleo adinámico.

2011-04-11T21:09:00.000+02:00

Después de un par de semanas ocupadas con el libro del residente, el portafolio de la unidad docente y reuniones varias y variopintas, os dejo aquí la sesión que he impartido en el Dpto. de Medicina Interna de mi hospital.

Versa sobre el íleo adinámico. Espero os sea de utilidad.

¿Copago? "Copague" Valcárcel.

2011-03-28T17:26:00.003+02:00

Esta es la doctrina neo-con que el señor Valcárcel, tras 16 años como presidente autonómico murciano, quiere vender al resto de España: el copago sanitario y educativo [enlace], es decir, que paguemos por ir al médico o por llevar a los hijos a la escuela. Mejor dicho: que volvamos a pagar.

¿Cómo que volvamos a pagar? Querrás decir que paguemos, ¿no?

No, amigo. El copago supone "pagar otra vez".

La sanidad, como el resto de servicios básicos, se paga con los impuestos y llega a cada comunidad autónoma a través de los presupuestos generales del Estado (PGE). Es el gobierno autonómico (en Murcia: Valcárcel) quien gestiona este dinero en su comunidad, es decir, quien planifica, gestiona e invierte ese dinero. Además, ese dinero viene ajustado según la población; esto es: a más habitantes, más potenciales actos médicos y, por tanto, más dinero destinado. Y al tratarse de dinero de todos, se le exige que esa gestión sea coste-eficiente, en otras palabras: dado que el dinero es un recurso finito, hay que invertirlo en actividades que produzcan un resultado positivo que compense la inversión, aunque no necesariamente desde el punto de vista económico (con el estado del bienestar aceptamos que - hasta ahora- la sanidad no sería una empresa privada obligada a dar beneficios económicos). Por eso la cartera de servicios sanitarios cubre las radiografías o los escáneres en mi hospital y, por contra, las gammagrafías (una prueba especial que se realiza con mucha menor frecuencia) se hacen en otro centro, porque no compensa tener una máquina en cada hospital dadas las pocas gammafrías que necesitamos realizar y el alto coste de estas máquinas y su explotación.

En resumen: que la sanidad la pagamos con los impuestos de todos y es el gobierno autonómico quien gestiona ese dinero.

Valcárcel dice que la ruina de Murcia se debe a que Zapatero nos castiga negándonos la "deuda histórica" (el diferencial de lo presupuestado para los ciudadanos de esta comunidad cuando se aceptó la transferencia de las competencias en sanidad, educación, trabajo, justicia, etc) con el coste real de mantener esos servicios para la población actual. Porque, por si no lo sabías, la comunidad autónoma de Murcia tiene transferidas las competencias en materia de empleo (somos líderes en destrucción de empleo, muy por encima de la media nacional), en educación (tenemos una de las tasas más altas de abandono y fracaso escolar de España), en justicia (decenas de imputados por corrupción siguen gobernando municipios; un ex-consejero tenía 500.000 euros guardados en su ático, etc) y en sanidad, entre otras. Eso no lo dice Valcárcel porque no interesa que la población lo sepa. Es más fácil echarle la culpa al Gobierno de España de los males de su pésima gestión en los últimos 16 años.

Valcárcel dice que Zapatero no reconoce a 450.000 murcianos, que manda dinero sólo para un millón de habitantes y que por eso estamos en la ruina. Una vez más, Valcárcel miente a sabiendas. Esta es la población que se tiene en cuenta para la financiación: 1.460.164 habitantes [enlace]. ¿De verdad faltan 450.000? ¿A quién quiere engañar? Lo que Valcárcel se calla y no dice es que fue su propio gobierno autonómico quien firmó la transferencia de la sanidad con el gobierno de Aznar, y que firmaron por una cantidad que sabían insuficiente. "Qué bien nos salieron las transferencias con Murcia. Vino el consejero, aceptó la valoración y no pidió nada", decían en Madrid.

Mientras que el resto de comunidades autónomas luchaban con uñas y dientes para conseguir lo mejor para sus ciudadanos, el gobierno de Valcárcel se conformó con las migajas a sabiendas de que el "Agua para todos" taparía todas sus vergüenzas.

Como vemos, no es que Zapatero castigue a Murcia y que por eso estemos en la ruina. Es que Valcárcel no sabe gestionar nuestro dinero ni luchar por nuestros intereses. Si el gobierno autonómico gestiona mal ese dinero de todos, ocurre que los proveedores (los que suministran los productos necesarios para que el hospital pueda atender a la población) pasan meses sin cobrar y ven cómo sus empleados van a la calle. Ocurre también que se les recorta "otra vez" el sueldo a los trabajadores de la sanidad, y me explico: las medidas del Gobierno de España afectaron a todos los trabajadores públicos pero fue Valcárcel quien hizo un segundo recorte aún más lesivo, violando todos los acuerdos sindicales y pactando contramedidas a espaldas de los propios afectados. Y que las listas de espera crecen. Y que hay menos médicos (que no es que falten). Y que no se cubren las bajas. Y que se fiscaliza a los médicos que dan bajas. Y que se atrasan los pagos de la ley de dependencia. Y así todo el día.

Si el gobierno autonómico gestiona mal ese dinero de todos, ocurre lo que ha ocurrido: que la sanidad murciana está en bancarrota, en quiebra técnica, en situación de rescate.Y entonces dicen que no hay dinero para sanidad, que hay que poner el copago a la de ya. O sea, que quieren que paguemos "una tasa" por usar los servicios que pagamos con nuestros impuestos.

Si tras 16 años de ladrillazo y de "Agua para todos", en Murcia se destruye empleo por encima de la media española (creamos más parados, por tanto, mayor gasto en prestación por desempleo), tenemos un fracaso y un abandono escolar por encima de la media española (menos jóvenes que puedan acceder a empleo cualificado, a sueldos dignos), tenemos una deuda autonómica que pone en peligro la credibilidad y la solvencia económica de España en Europa (y que nos impide no ya aumentar sino incluso re-financiar esa deuda por no haber cumplido los objetivos, como sí han hecho el resto de comunidades autónomas salvo Castilla-La Mancha); si sabiendo todo esto (más familias en paro y menos dinero para consumir), añadimos que son los ancianos, los parados y los inmigrantes -que contribuyeron a que esta comunidad creciese más que la media en los tiempos de vacas gordas- los que más enferman y, a la vez, los que menos dinero tienen, ¿cómo van a poder asumir el copago estas personas? ¿Por qué tienen que pagar dos veces por un servicio, si ya lo están pagando con sus impuestos? ¿Qué va a pasar con los enfermos pluripatológicos, con los viejecicos que vienen a urgencias o que van a su médico un par de veces por semana porque cuando no es una cosa, es la otra, y siempre están enfermos? ¿Qué vamos a hacer con las familias cuyos miembros están todos en paro, no tienen para pagar la hipoteca, acuden a comedores sociales y, en un momento dado, tienen que llevar a su hijo a urgencias? ¿Les vamos a exigir que paguen para que a su hijo lo vea un médico?

La atención sanitaria es un derecho universal, un derecho inherente al ser humano, tenga papeles o no, trabaje o no, tenga la edad que tenga y esté más o menos enfermo.

A todas luces, el copago no es solución sino un nuevo problema para la sanidad. Supone incrementar las diferencias de salud entre "pobres" y "ricos", todo ello en una región con unos altos y crecientes porcentajes de habitantes que viven por debajo del umbral de pobreza, es decir, que viven en la miseria y de la misericordia.

El copago que tanto defiende el más murciano de los murcianos, el hombre bueno del Reino, el señor Valcárcel, supone restringir el acceso al sistema sanitario a aquellos que más lo necesitan, para que los que menos lo necesitan no tengan que "perder 3 horas" (palabras textuales de una paciente) en una sala de espera.

Esa es la verdadera voluntad de los compañeros de partido de Valcárcel. La solución "perfecta" que proponen es que los ciudadanos paguemos ya no dos sino hasta tres veces por la Sanidad: impuestos, copago y, dado que en la sanidad pública "te atienden mal", contratar un seguro médico privado.Ya lo hemos visto en Madrid con Esperanza Aguirre, quien, no satisfecha con semi-privatizar los hospitales (gestión privada de los impuestos de todos, con los criterios económicos de una empresa: rentabilidad económica sí o sí, pese a la evidente merma en la calidad que se ha producido en los hospitales madrileños), favorece a grandes constructoras otorgando dichos contratos de gestión. Si crees que esto no va a pasar en Murcia, estás equivocado. Porque ya está pasando. Sólo hay que asomarse a Lorca, Cartagena o Yecla.

Esta es la verdadera historia y estos son sus protagonistas. Pero aquí no pasa nada: la culpa es de Zapatero, por rojo; Valcárcel obtendrá una nueva mayoría absoluta (20 años); la sanidad será intervenida, cuando no privatizada; y los ciudadanos que han votado a este sinvergüenza, la mayoría en paro y pensando que "esto de la construcción tiene que volver" serán los mismos que lamentarán el tener que decidir entre comprar el pan o ir al médico. Porque las dos cosas, tal y como está Murcia, puede que lleguen a ser incompatibles.

Docencia indecente

2011-03-21T19:37:00.005+01:00

Y estas son algunas de las actividades de "formación continuada" previstas por mi Colegio de Médicos y enviadas a la lista de correo de dicha asociación colegial:

--> "Continúan las clases de inglés para médicos y familiares". En esto se va parte de mi cuota colegial, en que las esposas de mis adjuntos perfeccionen su inglés de cara al congreso/fiestorro en algún país anglosajón. Ante la inminente quiebra del Servicio Murciano de Salud, nuestro órgano colegial sigue luchando para abrirnos nuevos horizontes profesionales... en el Reino Unido.

--> "Mesa Redonda sobre la Sábana Santa". "Creo que se trata de un tema inquietante y sobre todo muy interesante para los que hemos tenido una educación Cristiana, independientemente de la situación personal de cada cual". Pues eso.

--> "Homeopatía en el envejecimiento. Patologías agudas". Hacen bien en especificar que se trata de patologías "agudas" y no "crónicas", faltaría más, que eso de la pluripatología crónica todo el mundo sabe que es cosa de zagalicos sin pelico en los huevos. ¿Enfermedades crónicas en el anciano? Venga, por favor.

Por cierto, yo no sé si tú sabías que la homeopatía puede ser una opción terapéutica a considerar en los abscesos y otros procesos supurativos (para qué quiero yo un bisturí), en las parálisis faciales "a frigore" (¿y en las traumáticas?), en los traumatismos (sólo si no causan parálisis facial, suponemos), en las neumonías (aclaración: "aguda", siempre "aguda") y, coño, hasta en las hemorragias (decid adiós a esa fea costumbre de transfundir). Y en mil procesos más.

Supongo que no sabíais de la tan variada y amplia utilidad de la homeopatía en la patología "aguda" del anciano. Y está todo tan sistematizado que hasta existen criterios de "posología y prescripción (...)". De todas formas, hemos de dar las gracias al Comité "Científico" (es un decir). Gracias, Dras. Montoya, Salinas y Ruiz. Y gracias también a ustedes, Dres. Alfayate, Aguinaga, Fernández-Villacañas y Párraga. Y al Dr. Rico, representante de la zona de Yecla, lo que demuestra que la "manga ancha" y el cinismo sobrepasan los límites de Murcia capital.

Gracias a todos ustedes, señorías del comité científico, por abrirnos los ojos a la nueva era terapéutica; por permitir que parte de nuestro dinero (80 euros trimestrales) sea usado para divulgar el chamanismo; y, cómo no, por permitir que en el seno de una organización científica se intenten desdibujar las fronteras de la ciencia hasta difuminar sus principios más elementales. Gracias de corazón.

PS: Insisto, 80 euros trimestrales. Seguid así.

Tiempo perdido

2011-03-09T17:21:00.007+01:00

Tengo una semana de lo más improductiva. Guardia el lunes, saliente el martes. Hoy había 2 pacientes complicados a los que no conocía de nada: media hora leyendo informes para llegar a la conclusión de que lo mejor era entrar, presentarme y empezar de cero.

Mañana, un curso de Ginecología al que no creo que pueda sacarle el máximo provecho dado que mi rotación por Gine es dentro de año y medio.

El viernes, dos altas previstas y -casi seguro- un par de ingresos a los que historiaré, exploraré y pediré las pruebas pertinentes. Pero el domingo tengo guardia de 24h y el lunes, tras un curso de Selene, estaré saliente, comatoso, convaleciente y no los veré. Ya será el martes cuando los vuelva a coger a ellos y a los nuevos del lunes, alguno de los cuales será ingresado durante mi guardia y me sonará un poco... eso sí: estaré media hora leyendo informes para llegar a la conclusión de que, probablemente, lo mejor era entrar, presentarme y empezar de cero.

Y así se cierra el círculo.

PS: Feliz cumpleaños, maere.

Cinismo 'urbi et orbi'

2011-03-04T16:59:00.000+01:00

Rouco Varela agradece al Gobierno, a la CC.AA y al Ayuntamiento de Madrid su “desinteresada colaboración” en la próxima visita del Papa. Se equivoca en repartir agradecimientos porque los 25 millones de euros no los pagan ni Zapatero ni Aguirre ni Gallardón. Salen a escote del bolsillo de todos los ciudadanos, incluidos gays, inmigrantes, pro-abortistas y laicos.

Incidente crítico.

2011-03-02T17:10:00.004+01:00

INTRO.
El cirujano abre la puerta del box de Trauma y 'me indica' que tengo que salir un momento. La paciente a la que estoy explorando me dice que no le importa, que vaya, que ella espera. Le pido perdón por la interrupción y voy a ver qué quiere el cirujano -señor adjunto- de un residente raso con 5 pacientes esperando más de dos horas -se estropeó una de las máquinas de la sal de rayos- para ser dados de alta.

ANTECEDENTES.
La cuestión es que llevo una tarde mala, con dolor de cabeza. El adjunto de cirugía me ha llamado un rato antes por teléfono y me ha preguntado de muy malas maneras por qué no he cursado un preoperatorio de un paciente por el que lo he avisado. Respiro hondo. Le digo que hasta que ellos no den el visto bueno para la cirugía no lo voy a cursar, que si no hay indicación quirúrgica no hay necesidad de hacerle una analítica "porque sí". Ellos insisten en que "a nadie se le niega una analítica, se la hacéis a todo el mundo". Insisto en que cada cual tiene su criterio y que yo no voy a pedir una analítica si no está indicada, y que la indicación la tienen que verificar ellos.

Todo esto viene a colación de un paciente joven que acude por dolor anal y que, con antecedentes de crisis hemorroidales, se niega a ser explorado porque está convencido de que lo que tiene ahora es lo mismo de siempre, aunque finalmente comprende que si no lo exploramos, difícilmente podemos "atinar con lo suyo". Le transmito que durante la exploración he objetivado un bultoma en rafe (región perineal) que parece extenderse a las vecindades del ano. El bultoma está rojo, caliente y algo duro pero fluctúa a la presión: un absceso perianal, de libro. El paciente tiene febrícula. Así que aviso a los cirujanos para que lo valoren y decidan si operan o si dan el alta con tratamiento médico (dos semanas antes habían decidido dar el alta a un paciente idéntico, con peor estado general, al que no le sirvió de nada el pinchazo para la analítica). A todo esto, ya había iniciado profilaxis antibiótica 'por si las moscas' .

ESCENARIO.
Cuando bajan y ven la historia en su casillero, se indignan por no tener hemograma ni coagulación antes de llamarlos; de hecho, ni siquiera leen la historia clínica y la única pregunta que me habían hecho por teléfono es si tiene leucocitosis. En fin, la cuestión es que bajan a Urgencias y me buscan para "enseñarme" qué es un abseceso perianal para que -y cito textualmente- "no los vuelva a llamar por una crisis hemorroidal". (A todo esto, ellos ya bajaban con informes previos del paciente referentes a consultas previas por este motivo, así que bajaban convencidos de que se trataba de eso y no de un absceso. Sin ni siquiera haber visto al paciente. Y conste en acta que esto no es lo habitual en los cirujanos de mi hospital, muy buenos profesionales).

Cuando entramos al box de cirugía, les presento al paciente, le pido que se baje los pantalones, les enseño la lesión y les voy recitando lo anotado en la historia clínica referente a la exploración (bultoma... rojo... caliente... fluctúa... fiebre... tacto rectal normal...). A continuación, el adjunto explora de nuevo al paciente mientras me va mirando de reojo y me imparte una lección magistral sobre el absceso perianal (¿?). Con dos cojones como dos camiones. Le pregunto si dan el alta o si van a intervenirlo, me dicen que van a operar, así que indico al enfermero que ya puede cursar el preoperatorio y el ECG que había pedido una hora antes:

- ¿Ah, que lo tenías pedido y no lo has cursado? Qué forma de perder el tiempo. Mariano (nombre ficticio del residente que los acompaña), más vale que no se te peguen los errores de la puerta (de urgencias)

- Mayor pérdida de tiempo es tener que hablar con tres personas distintas para que valoréis un absceso perianal y que bajéis cargados de informes, empeñados en que son hemorroides, que me saquéis del box, que no leáis la historia y que encima me dejéis por tonto delante del paciente.

REFLEXIÓN.
Aún no sé cómo salí de esta. Ni me contestó; y menos mal, porque ya estaba a la que salta y no sé si hubiera podido decir algo de lo que más tarde pudiera arrepentirme. Por suerte, tanto el residente como el enfermero me hacían señas para que no contestara al cirujano, que lo dejara pasar. Y no soy de dejar pasar las cosas cuando me tocan la moral pero, no sé si por cordura o por cansancio, les di las buenas tardes y las gracias por bajar a valorar a "su paciente". Yo continué viendo a los míos.

Me acerqué a ver al paciente un rato antes de que lo operasen y me dio las gracias (inmerecidas) por tomarme interés aunque no fuera "mi paciente". Le dije que no, que aquí no hay dueños, y que lo de antes era una forma de hablar fruto del clima de tensión. Que sentía mucho el lamentable espectáculo. Él me dijo que me había portado muy bien y que ojalá los cirujanos lo hubieran atendido con tanta humanidad el resto de veces que había consultado en Urgencias.

A mi todo esto me dejó con un mal sabor de boca. Un sabor agridulce. De todas formas, tengo que aprender a moderar mi reactividad frente a situaciones como la descrita. No ya por mi sino por mis pacientes, que no tienen ninguna culpa.

PS: Va por ti, Juanjo. Un 2-0 en una guardia...

X Jornadas de residentes de MFyC de la Región de Murcia

2011-02-18T22:07:00.004+01:00

Los residentes de Medicina de Familia y Comunitaria del CS Jesús Marín (Molina de Segura) acaparan los primeros premios en las X Jornadas de Residentes de MFyC de la Región de Murcia, celebradas en el Pabellón Docente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Ginés Álvarez Sánchez (R4) ha obtenido el 1er Premio en la categoría de 'Casos clínicos' por su caso "La costilla de Troya", presentado en la sesión de la tarde.

El equipo de investigación formado por Mª Bernardina Tudela de Gea (R4), Mª Dolores Guillén Torregrosa (R4), Mª Dolores Martínez Rocamora (R3), Carmen Mayelin Reyes Reyes (R2) y Jesús Abenza Campuzano (R1) ha conseguido el 1er Premio en la categoría de 'Proyecto de investigación' por su trabajo "¿Tenemos presente los médicos de Atención Primaria la existencia de Insuficiencia Renal Oculta en nuestros pacientes diabéticos e hipertensos?", último trabajo presentado esta tarde.

Por cierto, ya que me ha correspondido a mi el placer de presentar este proyecto, aquí os dejo la presentación (GoogleDocs no me permite incrustarla) que no contiene todo lo dicho pero incluye lo más importante.

Al otro lado de la mesa

2011-02-16T17:34:00.004+01:00

- Doctora, aquí pone que tengo un "cuadro de 2 días de evolución consistente en polimialgias, astenia, hiporexia, sensación distérmica termometrada a 38.9ºC, rinorrea espesa, cefalea, tos productiva con esputo blanquecino, no síndrome miccional, ACP normal, faringe hiperémica sin exudados ni edema de úvula". ¿¿Y todo esto que yo tengo se cura con paracetamol??

- No, hombre, eso es GRIPE, que con tratamiento se cura en 1 semana y sin tratamiento se cura en 7 días. Reposo, paracetamol y mucha agua.

- Ya, ya veo que lo curan todo con agua y paracetamol -el paciente se ríe. Y la médico también, supongo que harta de oír esa coletilla-.

Nota: el paciente soy yo y el médico es mi nueva MFyC, que (por supuesto) ni sospechaba que yo fuese médico. Con cada nuevo MFyC que asignan a mi pueblo (a mi cupo) tengo alguna de estas anécdotas.

Me complace ver que, pese a que casi ninguno consolida plaza y que no nos acompañan durante el tiempo necesario para que sus pacientes les cojan confianza, casi todos los médicos que van viniendo son buenos profesionales, se preocupan por sus pacientes, caen en la 'tentación' de llegar más allá de lo que su trabajo les exige y, encima, se toman las cosas con humor.

Muchos de ellos dejan huella y algunos vecinos me preguntan si sé en qué centro de salud (o ambulatorio, como ellos dicen) están ahora, como ocurre con mi anterior MFyC (Pilar), ahora compañera en nuestro centro de salud (CS Jesús Marín). Un abrazo para ella y para su esposo, habitual lector de este blog y también compañero de trabajo, amén de ser un excelente médico y tutor de residentes.

'Idiotas' es poco

2011-01-26T16:41:00.016+01:00

Noticias varias -y ninguna buena- sobre el mal llamado "clima social" en Murcia tras los recortes del Gobierno Regional en Sanidad y Educación.

"Una marea de velas ilumina Murcia en la protesta más pacífica y multitudinaria". La Gran Vía murciana ayer absolutamente llena de manifestantes vestidos preferentemente de oscuro, por el entierro de nuestra Sanidad y nuestra Educación, discurriendo por la misma de manera pausada y tranquila, portando muchos de ellos velas y ataúdes de cartón.

Las imágenes hablan por sí solas. La de ayer fue la manifestación más simbólica hasta la fecha, y no por el número de asistentes (que no para de crecer), sino por la forma de manifestarse. Fue una lección de civismo por parte de todos los afectados aunque sí que hubo algún acto de represión por parte de la policía: a una chica que había modelado la palabra "CRISIS" en gomaespuma para que los jóvenes la "combatieran" con "churros", también de gomaespuma (según la autora: "una metáfora, los murcianos luchando contra la crisis"), le quitaron el material porque "no convenía esa foto" (palabras textuales). Eso sí: no podrán decir que se tiraron huevos a la fachada del Presidente, como ha ocurrido otras veces, pues fueron los propios manifestantes quienes acordonaron la casa para impedir que ningún imbécil ensuciase el ánimo colectivo de la manifestación.

Por otro lado, hoy (justo hoy) salta la liebre de que Valcárcel acuerda con el Sindicato Médico modificar los recortes. Así nos luce el pelo: el Sindicato Médico negociando a espaldas del resto de colectivos. Luego se extrañarán cuando digan que los médicos somos unos chulos de mierda que no fichamos al entrar/salir del trabajo y que no tenemos corazón (ni cabeza) para apoyar a los COMPAÑEROS celadores, auxiliares, DUEs. Como digo, "idiotas" se queda corto para calificar a estos personajes del Sindicato Médico.

Dos comentarios a este respecto: (1) resulta loable que los médicos murcianos, en su mayoría votantes del PP (es decir, del Gobierno Regional), se manifiesten por unos hechos cuyo único responsable es el PP de Murcia, y que el propio Sindicato (el mayoritario entre los médicos murcianos) intenta solucionar de espaldas a su afiliados, que se están manifestando sin la presencia de sus representantes sindicales. (2) Por otro lado, es cuanto menos criticable el hecho de que este mismo Sindicato Médico, que tan poco reivindicativo era hasta hace unos días y que sólo sirve para colocar a sus dirigentes en puestos de relevancia (más o menos como el colegio de médicos, que además sirve para publicitar vinos y organizar fiestas en emplazamientos de alto standing); es criticable, decía, que este Sindicato se haya movido tanto en las últimas semanas para captar afiliados. Los propios residentes están siendo instigados por gente con oscuros intereses para que se afilien a dicho sindicato. Es decir, que sólo están cuando les interesa y no cuando se les llama. Está por ver que reclamen los derechos laborales de los MIR (consolidación de trienios para cuándo); no han salido en defensa de sus trabajadores (médicos residentes) de nacionalidad dominicana con los papeles en regla y su MIR 'aprobado'; han dado cobijo orgánico a personajes con nula honradez; no defendieron a la Facultad de Medicina de la universidad pública cuando estaba siendo (y sigue siendo) atacada por la universidad privada (UCAM) que se apropiaba de las plazas para las prácticas en hospitales públicos de los estudiantes de Medicina y Enfermería; etc etc. Servilismo puro y duro.

Habida cuenta de que la colegiación no es obligatoria y de que me cobran unos 40 euros trimestrales (de los 70 euros de la cuota trimestral) en concepto de importantes 'ayudas de orfandad' para hijos de médicos (que no se me ocurre ahora mismo mejor ejemplo para denunciar el rancio elitismo que se practica en estos Colegios), estoy pensando muy seriamente en darme de baja del Colegio y/o reducir mi cuota renunciando a dicha ayuda' para mis (futuros) hijos. Entre éstos, el Sindicato y los de la SEMFyC auspiciando espurios intereses de la industria del pan, vamos aviados. Menos mal que la SMUMFyC todavía conserva algo de cordura...

Posdata política: La oposición (PSOE) se hace eco de las propuestas de la Plataforma No Gracias de la Región de Murcia (en la cual me han invitado a participar) y del Foro Ciudadano, y ofrece un pacto para suavizar los recortes del Valcárcel. ¿Reacción? El Gobierno (PP) pregunta si en la mano que les tienden hay un huevo. Sí, señores: el surrealismo se instala en Murcia, sede del no-typical. Y no busquen a García Berlanga en la lista de asesores. El pobre ya murió.

No está de más recordar que estos son "los buenos gestores", los "murcianos honrados". Con ellos, los jóvenes dejaban el instituto porque en la obra había trabajo para todos y se cobraba más que de profesor (hoy están todos en el paro y la tasa de desempleo supera la media nacional). Con ellos, la huerta murciana se evaporó bajo el calor del hormigón y hasta el más tonto se hizo constructor (hoy están todos arruinados y se han llevado por delante el 90% de las PYMES.) Con ellos, Murcia lideró el crecimiento económico de España en los años del ladrillo pero curiosamente los murcianos perdían poder adquisitivo año tras año... Ahora somos líderes en paro y tenemos los peores indicadores en educación y sanidad. Tienen todas las competencias transferidas pero no pasa nada, aquí nadie asume la responsabilidad porque, claro está: la culpa es de Zapatero. Bien lo sabe Dios.

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Modificado ("suavizado") a petición de terceros. No hay de qué.

Alergia al oro.

2011-01-23T13:49:00.004+01:00

A 50-year-old married man has been descibed as having Post Orgasmic Illness Syndrome, or POIS, in the Journal of Sexual Medicine. Since the age of 19, he would experience fever, weakness, exhaustion, loss of initiative, headache, disordered speech, irritability, forgetfulness, frightening dreams, swollen lips and sore throat after orgasm. The biggest miracle, however, is that this guy was still having sex with his wife once a week. They planned it on Fridays so he could recover from these symptoms over the weekend. POIS is actually real and is some type of autoimmune response where the guy is allergic to his own semen. Ouch. Using allergic "hyposensitization" they have gotten this patient much better so this is a nice medical success story. The next challenge is to fix Pre-Orgasmic Illness Syndrome, or PROIS, where many women experience weakness, exhaustion, loss of initiative, headache, irritability, and anger; all of which prevents recurrent intercourse. Many postulate this to be caused by an allergy to gold because it starts occurring once their wedding rings are placed on their fingers. Weird stuff.

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Leído en el Placebo Journal Blog. No se me mosquee el sexxo fuerte.

Mi Vida Sin Ti

2011-01-10T16:50:00.002+01:00

A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.

Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.

Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.

Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.

Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.

Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti.

Toda la información en:
Web: http://mividasinti.es
Facebook: http://www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11

Abrazado a la tristeza

2010-12-27T17:59:00.002+01:00

He salido a la calle abrazado a la tristeza:
vi lo que no mira nadie y me dio vergüenza y pena.

Soledad que te pegas a mi alma
en la dulce soledad de este campo de otoño.
No hay momentos de sosiego.
Rebeldía pura de amores sin amores.
Ilusiones puras y puros conformismos
intentando levantar el espíritu nostálgico
de querer estar contigo y nunca estarlo.

Los llantos desconsolados que estrangulan las gargantas;
los ancianos encorvados: parece que la tierra les llama.

Volverás de vez en cuando a estas tierras agrietadas
y verás de nuevo a quien te ama borracho;
borracho de amores y libertades.
Y también de vinos por olvidarte. Borracho...

Me da pena que se admire el valor en la batalla;
menos mal que con los rifles no se matan las palabras.

Y si surgen saludos y palabras
tal vez notes la dureza de mi estilo
queriendo no herirte en nada,
y en mi soledad sólo herirme yo mismo.

La justicia está arrestada por orden de la avaricia;
el dinero que te salva es el mismo que asesina.

Y verás sin duda el resurgir poderoso del guerrero
sin miedo a leyes ni a nostalgias
y lo verás caer una y mil veces y levantarse de nuevo,
con la pura bandera de su raza.
...

Soledad de amores triste y pura,
soledad de amores y locura.

No me des más esperanzas: sé que todo son mentiras;
sacos llenos de agujeros para guardar alegrías.

Y verás sin duda el resurgir poderoso del guerrero
sin miedo a leyes ni a nostalgias
y lo verás caer una y mil veces y levantarse de nuevo,
con la pura bandera de su raza.

Me da pena que se admire el valor en la batalla;
menos mal que con los rifles no se matan las palabras.

Soledad de amores triste y pura,
soledad de amores y locura.

Agresión brutal a los servicios públicos de la Región de Murcia

2010-12-22T16:18:00.005+01:00

Las organizaciones sindicales CSIF, INTERSINDICAL, ANPE, SATSE, UGT y CCOO , ante la Proposición de Ley presentada por el Partido Popular sobre Medidas extraordinarias para la sostenibilidad de las finanzas públicas, para su aprobación en la Asamblea Regional de Murcia, quieren expresar su indignación por el contenido de esta proposición y las formas desleales y autoritarias como se desarrolla.

El gobierno regional y el Partido Popular se ceban con los empleados públicos de esta Región para afrontar las consecuencias de su mala gestión de la crisis financiera actual, producto de políticas apoyadas en la especulación y el despilfarro.

En ese sentido, hemos asistido durante años a la mofa de los portavoces del Partido Popular hacia el Gobierno Central con motivo de las medidas que éste ha puesto en marcha contra el déficit público. Ahora, la proposición que presenta a votación supera en dureza y en formas desleales a todo lo conocido. Al altísimo precio en forma de desempleo regional se unen estas medidas de atraco al colectivo de empleados públicos de la Región, haciéndonos pagar una política descerebrada que pretende ocultar con portavoces saltimbanquis la cruda realidad de nuestra situación económica. El recurso de culpar sistemáticamente al gobierno central de todas las medidas de ajuste se derrumba de una manera evidente.

Las medidas anunciadas dinamitan doce años de acuerdos y de mejoras para el colectivo de empleados públicos, basados en la práctica de la negociación colectiva, dejando sin voz a los trabajadores para hacer frente a estos atropellos.

Las medidas suponen indudablemente una pérdida de puestos de trabajo, efecto inmediato de un recorte a los servicios públicos y no solo a los intereses particulares de sus empleados.

Al deterioro de las condiciones de trabajo en el sector público hay que unir el desmantelamiento de los servicios públicos, con el resultado de pérdida de derechos para el conjunto de los ciudadanos y ciudadanas de la región, que sufrirán la crisis también en forma de servicios públicos escasos y de baja calidad.

Las organizaciones aquí referidas vamos a establecer un plan de acción basado en primer lugar en hacer llegar a todos los empleados públicos la información completa sobre las consecuencias de esta Proposición de Ley. Al mismo tiempo, estamos elaborando un programa de movilizaciones a corto y medio plazo para no dejar pasar esta agresión.

Esta tarde asistiremos a la entrega de un premio al político del año en la persona del presidente Valcárcel, a las 19h 30’ en la sede de la Cámara de Comercio de Murcia, c/ Sociedad, junto Plaza San Bartolomé.

Convocamos a los empleados públicos de la Región en la Asamblea Regional, mañana día 23, a las 9h, donde pretende aprobar el Partido Popular esta serie de Medidas extraordinarias.

¡¡NO LO VAMOS A TOLERAR!!

PS: No sólo fijan la jornada laboral en 37'5h semanales sino que encima nos quitan una guardia. Y, para colmo, en la nómina de noviembre, que me acaba de llegar, me han pagado una guardia de menos!! En vez de meterle mano a los conciertos (Hospital de Molina, Ambulancias privadas, Mutuas y demás) les meten mano a las nóminas de los trabajadores más explotados de toda la Comunidad.
Que se dejen de Proyecto Paramount, de un 2º aeropuerto (que no hace falta en absoluto ni sirve para nada), de patrocinios a la F-1 y de SOS 4.8, sólo con esas medidas podrían ponerse al día con los pagos a los proveedores de la sanidad pública...

Una crónica de sociedad.

2010-12-17T19:07:00.002+01:00

"La Familia" crece. El diario La Verdad informa hoy que el oftalmólogo Emilio Robles ha sido elegido presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Murcia, cargo que hasta ahora ocupaba el catedrático de Neurocirugía Máximo Poza. El señor Robles es cuñado del presidente regional de Murcia (Ramón Luis Valcárcel Siso), quien tiene a su otro cuñado, el señor Monge, situado en la presidencia de la Federación Murciana de Fútbol.

La hermana de Ramón Luis, la señora María Isabel Valcárcel -como se sabe, esposa del famoso deportista Monge- es a su vez eterna concejal del ayuntamiento de Murcia desde hace 18 años.

El doctor Emilio Robles competía para la Real Academia con los afamados doctores don Manuel Claver y don Fulgencio Alemán. En círculos médicos se comenta con cierta perplejidad que un oftalmólogo ocupe un cargo de este tipo, aunque el Dr. Robles ha sido jefe de servicio en la Arrixaca.

Por otra parte, recordamos que el señor Carlos Valcárcel junior, hijo del Presidente de la CC.AA., es asesor jurídico de algunos bancos importantes de Murcia.

Enhorabuena a "La Familia".

Fuente: VMPress.

A pajera abierta

2010-12-13T14:03:00.005+01:00

20 días después, o parafraseando a Delibes en 'Cinco horas con Mario': he sobrevivido a cuatro guardias, a una tendinitis de De Quervain, a un furibundo molar apátrida, y aún así no me has oído quejarme, hijo, que todo hay que decirlo; el cánido de Pavlov vuelve a salivar al oír la campana.

Hoy -matizo: saliente de guardia y sin apenas dormir. Perdonad si divago-, quiero dejar constancia en este blog de dos temas sobre los que he estado pensando estos días y acerca de los cuales me gustaría que me comentaseis vuestra impresión.

- Antibióticos en Urgencias.
Mucho se insiste (y no faltan motivos) sobre el uso razonado de antibióticos en las infecciones de vías respiratorias altas en Atención Primaria. Asumimos que estar en el primer escalón asistencial implica una mayor necesidad de controlar el uso de dichos medicamentos; que su prescripción debe obedecer a un balance positivo en la relación riesgos-beneficios y que debe estar orientada según la evidencia disponible. Todo eso está muy bien y queda muy bonito sobre el papel, pero ¿alguien se ha parado a analizar la prescripción antibiótica en Urgencias? ¿Sigue dicha prescripción un criterio de uso razonable y se ajusta a la evidencia disponible? ¿Se sobre-prescriben antibióticos en Urgencias? ¿Cuáles son los motivos para ello: medicina defensiva, satisfacción de las expectativas del paciente, prevenir segundas consultas? No estaría de más intentar responder a estas preguntas.

Ejemplo de mi última guardia de Urgencias en el hospital: varón, 46 años, fumador, 30 paq/año, malestar general, tos productiva con expectoración (que nunca había presentado) viscosa amarilla-verdosa y febrícula de 3 días de evolución, auscultación pulmonar normal y placa de tórax sin hallazgos. Me impresiona de traqueobronquitis. Consulto con adjunto de Urgencias sobre el diagnóstico y el tratamiento (medidas ambientales-higiénicas, consejo de deshabituación tabáquica y tratamiento sintomático). El adjunto me dice que le ponga Augmentine Plus pero yo creo que no requiere antibiótico, puesto que el 50-90% de los casos son de etiología viral, el paciente no tiene fiebre franca, no presenta comorbilidad y el estado general es bueno. Tras discutirlo (siempre con mucho tacto, claro, que tú eres el R1) y recurrir a la guía de prescricpión de la Semfyc, el paciente se va a casa sin antibiótico. Pero no siempre es así: más de una vez, el informe de alta se lleva a última hora un antibiótico de regalo cuya indicación no comparto (como podía haber pasado en este ejemplo anterior), o bien un antibiótico que considero "demasiado fármaco" para lo que tiene el paciente (caso del Tavanic para las NAC en pacientes sin factores de riesgo). Y lo peor de todo es que pocas veces puedes "contradecir" a quien te ha de firmar el informe de alta, por eso mismo: porque te lo tiene que firmar. Señores de la Unidad Docente, que sé que me leen, dicho queda.

- Ansiolíticos.
¿Que estás un poco estresado? No pasa nada, hombre, "usted tiene derecho a ser feliz" y para eso están los ISRS y el "Lorazepam 1mg", (Orfidal para los amigos de Farmaindustria). Este es uno de los tratamientos crónicos que más me encuentro en los pacientes que acuden al SUAP y que no conoce de género, edades, nivel socieconómico ni etnia. Concluyo, pues, que ha perdido el carácter de droga y ha pasado a engrosar la lista de "productos de uso cotidiano en al consulta de AP", como las analíticas de colesterol antes de Navidad y la Dapoxetina para aguantar un rato más (sic). Un trastorno de ansiedad que limitad la actividad sociolaboral y familiar del paciente requiere tratamiento, pero si uno tiene "un poco de estrés" lo que necesita es "desestresarse", desfogarse, aprender técnicas de manejo de la ansiedad, hacer uso de sus redes sociales (no las virtuales; las redes físicas: familia, amigos), lo cual puede hacerlas más fuertes; en fin.

Dicho esto, ¿qué le pasa a la sociedad? ¿Nos hemos vuelto yonquis? ¿Dónde se sitúa actualmente el umbral de ansiedad de la población, habida cuenta de la cantidad de psicotropos que se consumen de forma crónica? Sólo un apunte: el organismo se rige por ritmos periódicos (circadianos, ultra- e infradianos) y la inmensa mayoría de los médicos prescribimos atendiendo al modelo fisiopatológico homeostático (prescripción a dosis equivalentes mañana-tarde-noche), de modo que el dolor y la ansiedad, conceptos ambos relacionados y que suelen percibirse con mayor intensidad por la noche, suelen estar sobretratados durante el día (con el aumento de caídas y el aumento de riesgo de fracturas de cadera en ancianos) e infratratados por la noche (que es cuando más acusan los pacientes el distress emocional del binomio dolor-ansiedad). Sirva este ejemplo para meditar sobre las consecuencias de prescribir un psicotropo a un paciente añoso.

Y ya está bien por hoy, que el furibundo molar apátrida -en amenazadora incursión hacia la superficie mucosa- está en plan cabrón y me tiene hasta los...

Leas lo que leas, usa la cabeza

2010-11-22T18:07:00.004+01:00

(...) Como analizaron Smith y Pell en un artículo que supuso un hito en apelar al sentido común, se comenta que el uso del paracaídas no está avalado por estudios doble ciego (…) que la intervención del uso del paracaídas puede tener un sesgo de selección: un mayor porcentaje de enfermos psiquiátricos saltaría sin paracaídas (…) que una búsqueda exhaustiva de estudios comparativos no arrojó ningún resultado positivo, y que puede haber presiones del complejo militar-industrial a favor del empleo del paracaídas, para llegar a las siguientes conclusiones: “Solo quedan 2 opciones. La primera es que, en circunstancias excepcionales, se podría aplicar el sentido común al considerar los posibles riesgos y beneficios de las intervenciones. La segunda, continuar la búsqueda del santo grial de hacer exclusivamente intervenciones basadas en la evidencia e impedir el uso del paracaídas fuera del contexto de un ensayo clínico correctamente ejecutado. (…) que los fanáticos (…) que critican el uso de intervenciones carentes de este aval" -un ECA- "demuestren su compromiso ofreciéndose voluntarios para un estudio doble ciego, de asignación aleatoria, controlado con placebo y cruzado, tal y como se propone en la ilustración de mi hijo.

(…) El problema que plantea este artículo es todo menos cómico. En la misma línea, Potts y cols. Relatan que la OMS salvó tres millones de vidas incorporando la rehidratación oral para el tratamiento de la diarrea antes de disponer de estudios comparativos, y que se han contagiado del VIH muchas personas por aplazar durante unos años la recomendación de la circuncisión masculina por falta de evidencia suficiente (…)

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Aquí la fuente. No estoy del todo de acuerdo con lo expresado en este fragmento pero me han gustado el tono y el mensaje del artículo.

Aprender de los errores

2010-11-15T18:45:00.005+01:00

Cuando uno es R1 de Medicina Familiar y Comunitaria tiene que estudiar mucho y tiene MUCHO que aprender. Uno puede aproximarse a ese complejo binomio (o mejor dicho: a ese continuo) que es la "salud/enfermedad" de varias maneras, siendo la principal el estudio por "problemas de salud" (enfermedades, compartimentos estanco) o por "motivos de consulta" (modelo dinámico e interrelacional). Pero este aprendizaje teórico se queda en nada si no se pone en práctica lo estudiado; en ese caso, el esfuerzo memorístico-comprensivo se queda en agua de borrajas.

Así, "La Consulta" es el templo donde esos monaguillos que somos los R1 aprendemos a oficiar misa tras haber iniciado el estudio del ritual y de las escrituras. Y yo he cometido dos pecados en 10 días de los cuales debo confesarme.

Hace 10 días prescribí tratamiento antibiótico (amoxicilina) a dos pacientes que acudían por odinofagia y cuyos hallazgos comunes en la exploración física fueron una faringe eritematosa y exudado purulento; la primera presentaba adenopatía (2 criterios de Centor) y la segunda, para más inri, presentaba tos (que casi invalida la supuesta etiología bacteriana del cuadro). Doble pecado: no sólo erré con la elección del antibiótico (que se prescribe para reducir la posibilidad de complicaciones, ya que la inmensa mayoría de faringoamigdalitis se resuelven solas) sino que, además, no estaba indicado el antibiótico en ninguno de los dos casos. No sé si fue la errónea idea de que "exudado = estreptococo" (ojo, un alto porcentaje de las faringoamigdalitis virales cursan con exudado), si fue el hecho de estar participando en el proyecto Happy Audit (lo que limita la posibilidad de usar test de detección de estreptococo durante el periodo de recogida de datos) o si fue simple y llanamente que en ese momento me volví imbécil y mandé a tomar por saco los ya conocidos criterios de Centor (exudado purulento, fiebre, adenopatía cervical dolorosa y ausencia de tos). Sea como fuere, dos pacientes que presentaban un simple y más que probable cuadro viral se fueron a casa con tratamiento antibiótico, es decir, les prescribí y les pauté un tratamiento que no necesitaban y que no está exento de riesgos (en este caso mínimos -porque no eran alérgicos a betalactámicos- pero 100% evitables de haber obrado conforme a evidencia). Tras la confesión por parte de este pecador al Padre Tutor -y la doble pena, moral y docente, impuesta por éste-, vive dios que no volverá a repetirse tamaño error. Y a fe de parecer aún más idiota por ahondar en el pecado confesado, os dejo estas dos capturas de pantalla que sintetizan lo más relevante respecto al manejo diagnóstico-terapeútico de las faringoamaigdalitis.

El segundo error lo cometí el pasado jueves y también fue doble, cuando no triple. Ya he dicho en alguna ocasión que la consulta de los jueves la paso yo, con mi tutor al otro lado del teléfono para responder a cualquier duda. Suele ser una consulta más tranquila de lo habitual: 8-10 minutos por paciente (gloria bendita). Este jueves no estaba él pero dos consultas más allá de la nuestra estaba JHS, Decano del centro, dispuesto a sacar de más de un apuro a este monaguillo. A eso de las 12 de la mañana llega una paciente con "predictor positivo": le pido analítica de orina con bHCG para confirmar embarazo (pese a que los test citados son muy fiables) y aprovecho para pedir analítica incial (primer trimestre) y prescribir ácido fólico. Hasta aquí bien. Ahora viene la concatenación de fallos: no me cito a programada a la paciente (porque no tenía huecos y tampoco le quedaban a mi R4, pero sí a mi tutor), con lo cual perdí la posibilidad de hacer despistaje precoz de factores de riesgo (los embarazos de riesgo los llevan los gine-obstetras). Además, le meto entre pecho y espalda a la chica una caja de pastillas de 5mg de fólico cuando, sólo unos días antes, una compañera nos había deleitado con una estupenda sesión sobre embarazo en la que dejó bien claro que la dosis de fólico ha de ser de 400 microgramos (salvo situaciones especiales). Y no es que no supiese la dosis exacta, que la sabía, pero - no sé cómo- clické en OMI la presentación de 5mg en vez de la de 400 microgramos.

Cualquiera que sea ajeno al mundo de los MIR puede pensar que soy un médico nefasto y que ojalá no caiga en mis manos. Parte de razón lleva pero tampoco es todo tan así. Ya he dicho que el aprendizaje teórico es la base del conocimiento pero que si no se pone en práctica no sirve de nada: ya se ve que estudiarme los criterios de Centor (en su día) y (más acá en el tiempo) el tema del embarazo no se traduce inequívocamente en que los aplicase correctamente... porque nunca antes había tenido que aplicar este conocimiento en mi práctica diaria.

Ha sido el hecho de objetivar los fallos, revisar la bibliografía, analizar de nuevo los casos y ser consciente de que los errores -cuando afectan o pueden afectar a la salud de terceros- no son admisibles; ha sido entonces, concluyo, cuando he logrado conciliar teoría y práctica para lograr el fin último: atender lo mejor posible a quien pone en tus manos sus problemas de salud. Y esta conciencia de responsabilidad no viene en los libros.

Aquí tenéis mis errores. Tal vez tú, compañero residente, puedas aprender de ellos para no repetirlos en un futuro aunque, claro está, entonces te perderás parte de este proceso de aprendizaje: la auto-crítica, ser reflexivo y vulnerable donde otros se mostrarían altivos. Y eso tampoco se aprende con el Libro del Residente. Es un ejercicio de compromiso y un deber para con tus pacientes presentes y futuros.

Meme (una y no más)

2010-11-10T22:08:00.003+01:00

Nota para peluquerías y mirones del transporte público: lo que una persona lee en un momento dado de su vida no es indicativo del trasfondo de esa persona. En este sentido, he conocido a catedráticos hechos y derechos que leen a Coelho sin sufrir crisis emética alguna -lectores con estómago a prueba de bombas-, y a jubiladas del club de lectura leyendo joyas como "La tierra lo esperaba" y, sin sufrir convulsión ni amaurosis, lo alternaban con ensayos sociológicos como el "Hola!". Y eso no dice nada de su fondo de armario. Para nada. En cambio, cuando entras a sus casas y ves una pequeña y variada colección de libros, estás leyendo en los archivos de esa persona y estás descubriendo que tiene influencias culturales e intelectuales más allá de los impuestos por los media mass. En este extremo, una biblioteca seria sería, por así decirlo, aquella que tiene botellas de distintas cosechas. No obstante, el problema de las botellas es que pueden ser todo lo coloridas que uno quiera sin que esto hable sobre la calidad del vino que contienen. Y eso también va en gustos.

Pero vayamos un poco más allá en el campo de la sociología. No soy persona que simpatice con el fenómeno de los MEMEs (interesante artículo sobre lo teorizado por Dawkins). No me gustan ni los suelo seguir cuando me invitan a ello. Pero este 'meme' sí me ha parecido interesante. Va de libros, va de autores. Este es el 'juego' en cuestión.

(...) 15 autores (poetas inclusive) que te hayan influenciado, cuyas historias siempre te acompañen (...)

Y aquí van los míos:
1. García Márquez
2. Bécquer
3. Delibes
4. Asimov
5. Chomsky.
6. Eduardo Mendoza
7. Quevedo
8. Alan Poe
8. Lorca
9. Cervantes
10. Kafka
11.Shakespeare
12. Salinger
13. Esopo
14. Miguel Hernández
15. Aristóteles

Ya ves que lo traigo fresco. Si quieres compartir y recomendar alguno de los tuyos, comentario al canto.

De vuelta a las andadas

2010-11-04T18:23:00.003+01:00

Una vez publicados los datos pertinentes por las autoridades competentes, me enorgullece el hecho de que la Región de Murcia qué hermosa eres vuelva a estar en los primeros puestos de las comunidades con mayor gasto farmacéutico (fanfarrias y olés para nuestros jefes, por favor). Murcia vuelve a ser donde mayor incremento de recetas facturadas se ha producido respecto al mismo mes del año pasado (no, no ha habido ninguna epidemia de nada) y, pese a haber reducido el gasto medio por receta, tenemos el placer (?) de ser la única Comunidad donde ha aumentado el gasto farmacéutico en el mes de septiembre (¡olé!).

No sé si el hecho de estar en posiciones de cabeza en esta lista durante tanto tiempo obedece o se suma a una estrategia encaminada a ocupar las primeras posiciones en todos los rankings negativos (los que menos invierten en lo público; los que pierden millonarias inversiones en educación; los que más deben en sanidad; etc). No sé si se reparten premios por estos méritos pero, de repartirse, hay más de un merecido ganador.

Aún hay algún que otro trajeado que defiende su gestión diciendo que la sanidad murciana parte de una situación de infra-financiación, desde antes de que la Comunidad asumiera las competencias. Y se engaña. Y engaña a la gente. No es que la sanidad murciana estuviese infra-financiada, no, lo que ocurre es que el negociador hizo el canelo y aceptó la transferencia de las competencias por una cantidad a todas luces insuficiente. Puede sonar raro lo que estoy diciendo, no lo niego, pero eso es porque tal vez seas foráneo y no vivas en la Región No-Typical, bastión de incompetencia y nido de presuntos.

Erre que erre y ya hemos rizado el rizo: gritamos a los cuatro vientos que la sanidad "no es rentable"; mostramos a la sociedad la ineficiencia y el agujero negro en que se ha convertido la salud de los murcianos para aquellos que no van al médico; soltamos -como quien no quiere la cosa- que "esto no pasaría en una entidad privada". Y ya tenemos preparado el cocktail de las privatizaciones, los consorcios y los convenios con los privado. Sírvase bien frío, con puro y billetera de piel.

La cuenta la paga el contribuyente.

Tus eosinófilos

2010-10-30T11:10:00.003+02:00

A esta hora de la mañana te toca análisis de sangre. Ahí estarás, pues, ofreciendo la cara interna de tu brazo a alguien que lo estrangulará con una goma a la altura del bíceps para que se manifieste la vena, la vena tuya, que aparece enseguida como un clítoris asustado en la zona más frágil de esa articulación. Ahí está la aguja rompiendo la barrera de la piel, penetrando con violencia calculada en el vaso, del que extraerá unos centímetros de plasma lleno de leucocitos, linfocitos, monocitos, neutrófilos, eosinófilos... Todo lo que te pertenece suena a música, también tus hematocritos y tu hemoglobina y tus hematíes. Ahí está ya tu sangre roja cruzando la ciudad en un tubo de ensayo mientras tú sacas el coche del parking y pones una canción de Antonio Vega que cantarás entre semáforo y semáforo. Tu sangre por un lado, tu cuerpo por otro y yo por otro.

Ahora imagino que soy el técnico de laboratorio al que le llega la muestra que acaban de robarte y que en vez de analizarla me la bebo. Me bebo todas las muestras que llevan tu nombre como me comería todas tus biopsias, corazón. Y daría cuenta también a ojos cerrados de tu fósforo, de tu creatinina, de tu calcio total y de tu albúmina, aunque para ello tuviera que beberme la muestra de orina que tan delicadamente, tras bajarte las braguitas de espuma, has depositado sobre el frasco estéril de plástico. Tú atravesando la ciudad en una dirección, tu orina en otra y yo mismo en otra, cada uno víctima de un metabolismo, de una transaminasa, de una fosfatasa alcalina, de un tiempo de sedimentación, de unos iones, de una desintegración lipídica, de unos marcadores tumorales. Pienso a estas horas de la mañana en tu glucosa basal y me excito como un adolescente. Cuántas palabras inauditas componen tu cuerpo, amor. Y todas llueven en este instante sobre la ciudad.

--
"Tus eosinófilos", de Juan José Millás.

No he actualizado antes el blog porque esta semana he estado más liado: curso el miércoles (ECG), guardia el jueves (puerta de urgencias) y guardia hoy (SUAP). El martes que viene, otra guardia de puerta. Así que ya nos leemos de nuevo a partir del miércoles.

Lecturas para iniciar la semana

2010-10-24T21:48:00.003+02:00

- La nueva Ministra.
- El Ministro de Sanidad.
- No es país para pobres.
- Diagnóstico diferencial.
- Pago farmacéutico a los médicos.
- Vacunar a los médicos por decreto.
- La aprobación de un medicamento y su necesidad, ¿tienen algo que ver?
- No fumar. Beber agua, escribir y pasear.
- Crisis en la Medicina de Familia: ¿la profesión o la sociedad?
- No sé quién "ganó" la guerra civil española.
- Inversión pública y crecimiento regional.

Soltando lastre

2010-10-19T17:32:00.003+02:00

No estaba muerto. Ni estaba de parranda.
Estaba con una neumonía (los puristas dicen "NAC") que me ha dejado cansado, cansadísimo pero que ya se va marchando por donde vino, antibiótico mediante. Balance: 9 días fastidiado, 2 guardias no hechas y una "fiesta interruptus" de residentes que no pude acoger con la energía pertinente porque aún estaba (y estoy) convaleciente.

Fiesta de residentes.
Fue una noche aquella muy especial. Llego temprano y aún no hay nadie (para variar) pero la suerte se hace carne y, de la nada, aparece mi querida E (despampanante socorrista de Cruz Roja y, no obstante, arquitecto técnico) y me saluda desde la terraza del Teatro Romea. Voy sin gafas, estoy lejos y no sé quién me llama pero la voz femenina me invita a acercarme. Así, como quien no quiere la cosa, aprovecho para conversar con ella mientras tomamos una caña y vamos viendo llegar a todos los residentes, analizando los distintos subgrupos desde nuestra atalaya de a dos euros la caña. "Qué médicos más jóvenes", se extraña, y me doy cuenta de cuánta razón lleva cuando las mesas vecinas, repletas de gente rica/pija de cuarentaytantos, comentan algo por el estilo.
Para mi, lo mejor de este tipo de eventos es el reencuentro con los ex-compañeros y amigos de la Facultad y/o del MIR, y la toma de contacto con los residentes foráneos. A destacar JN, que era R1 cuando hice las prácticas de Patología General en 2004 y que ahora es adjunto de Urgencias (él me atendió hace 2 semanas cuando fui con neumonía). Él fue también el culpable de que incumpliese mi norma de "cero alcohol al volante" porque se empeñó en que me tomara una copa que ya me estaba pidiendo, y acertó de lleno con la elección, así que no pude negarme. Eso sí, también me dijo "cada cigarro que te fumes es un preferente que te pondré en la próxima guardia". Creo que no fumé en toda la noche.

Urgencias.
El domingo tuve guardia de 24 horas: hice mi primera artrocentesis y me re-encontré con la enfermera que me atendió en Urgencias cuando llegué saturando al 92%. La he blog-bautizado como"la enfermera de mirada profunda" (ya hablaré de ello algún día). Fue una buena guardia pese a no parar de trabajar ni un minuto desde las 11 de la mañana hasta las 2.00 de la madrugada.

This week.
Ayer, saliente, estuve en la playa; no comento nada para no dar envidia al personal (sólo diré que el agua estaba especialmente buena). Mañana tengo curso en la Unidad Docente y tendré [tendremos] el placer de contar con un gran docente de mi centro de salud (Roger) que nos hablará sobre comunicación. El jueves, tutoría a primera hora que aprovecharé para clarificar qué hacer con la sesión clínica que estoy preparando para la próxima semana; luego me vuelvo a la Unidad Docente para asistir a la reunión de la Comisión de Docencia. Y el viernes, estudio y programada, para acabar el día con la exéresis de una uña encarnada y, si pudiera, recuperaría la guardia de SUAP que tengo pendiente.

La semana pinta bien. Y qué gusto da volver por estos lares. Un saludo a tod@s, en especial a Rafa Cofiño, que me citó en su blog y no tuve la deferencia -ni la oportunidad- de comentar el post.

Antipiscóticos y riesgo de diabetes.

2010-10-04T17:36:00.001+02:00

Estudios previos han sugerido la existencia de una asociación entre el tratamiento antipsicótico y riesgo de diabetes.

Ahora, un estudio danés ha investigado la posible incidencia de diabetes en personas que ha sido tratadas con medicamentos antipsicóticos en la práctica clínica. El estudio utilizó la vinculación de los registros de todos los antipsicóticos y antidiabéticos prescritos así como el registro de diagnóstico de la diabetes en Dinamarca desde 1996 hasta 2005. Se identificaron todas las personas tratadas con antipsicóticos (n=345.937) de una muestra aleatoria de aproximadamente el 30% de la población total danesa (n=1.426.488). Han obtenido los siguientes resultados:

• Entre la población total, 50.379 personas desarrollaron diabetes.

• En comparación con individuos no expuestos, el tratamiento con la primera generación de antipsicóticos (RR=1.53, IC95%:1.49-1.56), así como con la segunda generación (RR=1.32, IC95%:1.22-1.42) se asocia con un mayor riesgo de incidencia de diabetes de nueva aparición posterior al tratamiento.

• La tasa de incidencia de diabetes varía sustancialmente entre los distintos medicamentos antipsicóticos de segunda generación en comparación con individuos no expuestos: olanzapina, clozapina, risperidona: de baja a moderada; ziprasidona y sertindol: dos o más veces mayor; amisulprida, quetiapina y el aripiprazol: no hay relación significativa de aumento de la tasa de incidencia.

• Tanto para los de primera como de segunda generación de antipsicóticos, la incidencia de la diabetes aumenta con el número de prescripciones.

• La incidencia de la diabetes aumenta con el número de la combinación de los fármacos antipsicóticos.

Los investigadores concluyen que su estudio, vinculado al registro de base de datos poblacional con 10 años de seguimiento, mostró que en la práctica clínica el tratamiento con antipsicóticos se asocian con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición. El riesgo aumenta con la duración del tratamiento y con polifarmacia de los fármacos antipsicóticos.

Hemos Leído una posible explicación: “la intolerancia a la glucosa en pacientes que toman antipsicóticos es consecuencia del bloqueo que ejercen estos fármacos en receptores del neurotransmisor dopamina ubicados, no en el cerebro, sino en el páncreas donde “perturban” el control normal de la secreción de insulina. Por eso, cuando se indican estos fármacos, hay que tener en cuenta sus efectos a largo plazo tanto en el sistema nervioso central como en el periférico.

Artículo íntegro en Hemos Leído.

Oportunidades

2010-09-30T17:46:00.009+02:00

Esta mañana he actualizado la libreta bancaria para ver lo que he cobrado por lo trabajado en el mes de agosto (pagan a mes vencido, cobré el lunes). En un mes de trabajo "neto", es decir, ya descontados los días librados por saliente de guardia, he trabajado 20 días laborales (de 8 de la mañana a 3 de la tarde) y he hecho 6 guardias en Urgencias (4 de 17 horas y 2 de 24 horas) . Si sumamos (20*7) + (4*17) + (2*24) nos salen 256 horas y mucho sueño. Por todo ello he cobrado en torno a los 2.300 euros.

Los albañiles del seguro que me han arreglado el tejado del patio en tres mañanas (7x4 metros de chapa y "un cubo" de masilla para juntear los bordes) han facturado 2.500 euros. Los que pintaron dos desconchados de la pared del patio, de menos de 1 metros cuadrado cada uno, han facturado 450 euros por media hora de trabajo. Los que vinieron a pintar los dos arcos y el trozo de pared que se humedecieron cuando se me inundó la casa por la intensa granizada y la tromba de lluvia que cayó en Murcia (por cierto, que ocurrió la noche antes de una guardia de 24 horas), han facturado casi 2.000 euros por un día de trabajo.

Sin palabras. Y aún hay quien cree que íbamos por el buen camino, que el boom inmobiliario ha sido "lo mejor que nos ha pasado a los jóvenes" (claro, sobre todo a los que se salían de estudiar y se iban a la construcción) y que el hecho de que un crío de 19 años que abandonó los estudios a los 16 y ahora es peón de albañil, con un BMW nuevecico en la puerta de su casa, es signo de "igualdad de oportunidades". Ya. Los cojones. Por cierto, menos de un 3% de médicos secundaron la huelga de ayer: cuanto menos, significativo.

29-S (+1)

2010-09-30T09:08:00.004+02:00

No ha sido el parón absoluto que los sindicatos hubiesen soñado, pero ni mucho menos el fracaso estrepitoso que a la derecha tanto le hacía salivar. El sindicalismo, afortunadamente, sigue vivo, aunque España es un lugar peculiar. Dentro de la Unión Europea, este país mantiene dos plusmarcas muy esclarecedoras: es uno de los estados con menor porcentaje de afiliación sindical entre los trabajadores (sólo el 15%); y también el que más porcentaje de empresas tiene asociadas en la patronal (el 72%).

Sin hacer sociología de barra de bar ni culpar a la pereza hidalga o a la siesta de nuestros males históricos, hay tres motivos que explican bien esta doble anormalidad que tanto se nota después cuando se compara la protección social en España con la de los demás países europeos. El primero: que, a diferencia del resto de la UE, los sindicatos eran aquí ilegales hasta hace no tanto. El segundo: que la gran mayoría del tejido empresarial español está compuesto por pymes, por pequeñas empresas, donde cuesta mucho más plantar cara al patrón. El tercero: que también somos el país de Europa con mayor paro y mayor temporalidad en los contratos; es decir, el país con mayor precariedad laboral.

Que con mimbres como estos, con el miedo al abismo económico que nos derrota a todos, con la martilleante campaña antisindical y con casi todos los medios y las encuestas en contra, los sindicatos hayan sido capaces de movilizar a millones de trabajadores en una huelga como la de ayer, supone un toque de atención que el Gobierno no debería ignorar. Los que han protestado no son, precisamente, los votantes de Mariano Rajoy. Es el presidente José Luis Rodríguez Zapatero quien se juega el futuro del PSOE si no sabe escuchar, negociar y rectificar.

(@iescolar)

Expediente X

2010-09-27T16:08:00.002+02:00

Guías clínicas vs Efecto sobre la salud

2010-09-23T18:32:00.005+02:00

He aquí uno que se agobia porque empieza ahora a ver embarazadas en la consulta, con todo lo que ello conlleva: saber qué fármacos son seguros y cuándo está indicado tratar; explicar que no necesitan vitaminas más allá de las que les aporta una dieta equilibrada; informar de que los productos homeopáticos carecen de base científica y que "ese preparado con trazas de concha de calamar" le habrá hecho efecto, no lo dudo, pero no es distinto al que le hubiera hecho un comprimido de color rosa relleno de excipientes (por decir algo); etc etc.

Una de esas dudas existenciales es la correspondiente al tratamiento de la anemia en la embarazada sin riesgo. Personalmente, nunca he logrado comprender por qué hay que tratar una alteración analítica que no se traduce clínicamente ni supone un gran riesgo, esto es, una cifra ligeramente baja de hemoglobina que la paciente tolera perfectamente. Revisando y revisando, he topado con un post de Enrique Gavilán donde se trata este mismo asunto, y los autores de la revisión concluyen que:

No se encontraron bases científicas que indiquen que en mujeres por lo demás sanas, los beneficios de los tratamientos para la anemia leve en el embarazo superarán los efectos adversos asociados con ellos. No se encontraron pruebas de que en las mujeres con anemia ferropénica en el embarazo, la mejoría en los índices hematológicos se traduzcan en mejorías clínicas para ellas o sus hijos...

Entonces, ¿qué hacemos con la anemia de las embarazadas? ¿Hacemos caso a las guías clínicas vigentes, a la evidencia actualmente disponible, a la medicina defensiva o al sentido común?

Valga otro ejemplo: La guía clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) de 2007 recomienda la utilización del filtrado glomerular estimado (FGe) como un método de elevado valor pronóstico para evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes con HTA. Pues bien, la recomendación aportada por esta guía clínica incrementó las interconsultas de AP a nefrología en un 270% (con el consecuente incremento del gasto sanitario) pero no se sabe si aumentó la salud de la población a la que iba destinada.

El propio Enrique re-formula la cuestión: la historia de la medicina está llena de recomendaciones realizadas con “fuerte voluntad y determinación”, por el hecho de haber sido basadas en estudios científicos, pero a veces sucede que dichos estudios prueban sólo variables intermedias, sin ninguna vinculación con resultados finales relacionados con la salud. Ante esto cabe preguntarse si las personas que redactan las guías y protocolos supuestamente basadas en evidencias lo hacen pensando en los que tienen que tomar decisiones clínicas, o (...) si han perdido el norte de lo que significa esto de la medicina.

PS: Otro día hablaremos sobre la "patente de indicación", es decir, por qué un genérico no está indicado en todos los casos en los que está indicado el fármaco de pedigrí, siendo ambos bioequivalentes... Una práctica "tramposa" por parte de la industria químico-farmacéutica y que dificulta nuestra praxis diaria a la hora de prescribir ciertos fármacos.

D.E.P, Labordeta

2010-09-19T15:42:00.003+02:00

Capicúa

2010-09-16T20:06:00.003+02:00

He de reconocer que me encantan los viejecicos. Tal vez se deba a que mis abuelos vivieron sus últimos años en nuestra casa, y aquí se fueron "aniñando" poco a poco hasta que, al fin, recorrieron el mismo camino que cuando nacieron... pero a la inversa: fueron des-aprendiendo, perdiendo habilidades.

Mis abuelos murieron en casa. Fuimos sus cuidadores y acompañantes en ese proceso por el que los cuerpos se apagan. Mi abuela fue un encanto de persona hasta el último suspiro. Mi abuelo, por contra, nos hizo padecer bastante: sus últimos meses los vivió con una nula calidad de vida, y eso se traslada a los cuidadores. Pero de todo se aprende. Y, créanme, hay mucho, mucho que aprender de una persona que ha vivido casi un siglo...

De vuelta...

2010-09-15T18:14:00.006+02:00

(...) a las andadas. Ya estoy por aquí de nuevo, correa en mano, paseando al cánido. ¡Y sin bozal! Tras 15 días de descanso (aunque descansar, lo que se dice descansar, bien poco), retomo el blog y las demás actividades cotidianas.

Preparado para hacer ruido por aquí y por otros lares menos individualistas y más colectivos, varios proyectos se agolpan ya sobre la mesa del escritorio: blog del centro de salud (ya casi está), jornadas de política local (interesantísimo), primarias del PSRM, alguna sesión clínica para octubre, guardias de SUAP (aún no me he estrenado -o estrellado- en ese campo), investigación sobre interconsultas, etc. Mil cosas y poco tiempo, pero muchas ganas de empezar a "caminar" por esas sendas. Será cuestión de organizarse.

Mañana vuelvo al centro de salud y tengo pacientes programados para revisión. Algunos fueron vistos el año pasado por mi R2, la Dra. Mayi, una dominicana simpatiquísima que en estos momentos (vale: hora arriba, hora abajo) debe estar frente al altar y a punto de darle el "sí, quiero" a su prometido. Les deseo lo mejor. Y a ustedes, a todos vosotros, un saludo. Nos vamos leyendo ;)

PS: Por cierto, en este preciso instante se está desarrollando el pleno de la Asamblea Regional donde se debatirá acerca de la Ley de Salud Sexual y Reproductiva. Tras conocer por parte del PP regional que se proponen derogar (¿?) la nueva Ley si ganan las Elecciones Generales, habrá que estar atentos a este debate. Podéis seguir el timeline de María González Veracruz (en Twitter, @mariagv), quien suele informar en tiempo real sobre el desarrollo de las sesiones plenarias. Sólo unos pocos datos al respecto de las políticas de prevención del Gobierno Regional en cuanto a embarazos no deseados que terminan en aborto: en 1999, tasa de 5'64 abortos y en 2008, 16'59 (x 1000 habitantes en la Región de Murcia). A todas luces, faltan "luces". Y sobra demagogia al respecto.

Lecturas vacacionales (o vocacionales)

2010-09-02T13:37:00.005+02:00

Una lectura muy interesante:

(...) Puede decirse por tanto que, en la sociedad belga, la separación entre Iglesia y Estado es completa en el marco de un pluralismo cívico aceptado por todas las partes, incluidos, por supuesto, los obispos.
Pero no tengo tan claro que en España estemos en este punto. Y el posicionamiento del magistrado del Constitucional me lo sugiere aún más. La influencia de "lo católico" sigue sobrepasando claramente los límites de lo aceptable en una sociedad pluralista y democrática. Es grave, a mi modo de ver, que alguien pueda pensar que la constitucionalidad o inconstitucionalidad de una ley pueda ser evaluada con un instrumento distinto al de la propia Carta Magna. Menos aún, con el catecismo de la Iglesia católica. Y es que los funcionarios públicos deben tomar decisiones basadas en el interés público, no en sus presupuestos morales privados.
Aunque todas las personas tengamos dichos presupuestos, basados o no en convicciones religiosas, cuando los que desempeñamos funciones públicas -jueces, médicos, militares, políticos- actuamos en el ejercicio de nuestro cargo debemos ser capaces de ponerlos entre paréntesis. Sólo podemos guiar nuestros juicios y nuestras actuaciones por los valores de una ética cívica pública y por la ley. Si no somos capaces de hacer esto, entonces, por coherencia y honestidad, debemos dimitir.
Así lo hizo, aunque solo fuera transitoriamente, el rey Balduino de Bélgica cuando se aprobó la ley del aborto: no quería sancionar una ley que iba en contra de su conciencia privada, pero no podía, como cargo público, bloquear una ley aprobada por la mayoría de los ciudadanos. (Más información)
No entender ni aplicar estos conceptos constituye, a mi modo de ver, un ataque frontal al pluralismo, al bien común, a la esencia de la democracia. No es que nuestro alto Tribunal esté como para dar mucho ejemplo de nada, gracias a la inestimable colaboración de los partidos políticos, pero me resulta impensable que un magistrado del Constitucional pueda permitirse incurrir en un error tan tremendamente grave que nos devolvería a oscuros tiempos pasados de los que pensábamos que ya habíamos salido.

Artículo íntegro AQUÍ.

15 días

2010-08-31T17:18:00.003+02:00

He salido del hospital. He conducido durante 20 minutos más de lo que suelo tardar en llegar a casa (me encanta conducir a esas horas de la madrugada: me despejo, desconecto de todo y sólo me centro en la carretera). Al llegar, una ducha bien fría. He desayunado mientras leía los titulares de la prensa española en internet. Y a la cama. Me acabo de despertar: hoy, martes 31, comienzan mis quince días de vacaciones.

Ayer tuve una guardia bastante mala. La gente vuelve de sus vacaciones y, entre ociosos y caraduras, no quieren volver a trabajar. Qué mejor forma de ausentarse en el trabajo al día siguiente que acudir ya de noche a Urgencias. Avalancha de pacientes. Y de "impacientes" que no presentan patología urgente y que montan bulla en la sala de espera. Incluso los adjuntos partieron hora y media más tarde que de costumbre, lo cual es significativo 'per se'.

Lo peor: el último acto médico de la guardia. Al ir a ver cómo estaba el paciente de Samu (mi co-R en ese turno), un paciente que no hacía más que arrancarse la sonda y que intentaba tirarse de la camilla (tuvimos que cambiarlo a una camilla con barandillas, sujetarle las manos -eso me dolió en el alma-, meterlo en un box frente al control de enfermería para poder tenerlo vigilado... y aún así lo pillamos tres veces arrancándose la sonda), veo que éste se encuentra bien. "Ya se va de alta", le digo. "La familia se fue a medianoche y no dejaron ni siquiera un teléfono de contacto. El paciente está aún sin historiar porque está bastante demenciado", me dice. "Ok, entonces se queda hasta que venga la familia, si es que viene", le digo. En menos de 2 minutos, el paciente comienza a convulsionar, comienza a hacer cianosis, le ponemos una cánula y lo metemos corriendo a "camas" (observación), donde le ponemos diazepam y permanece 15 minutos con glasgow de 3 (mínima puntuación en la escala de coma).

El paciente hizo un ACV hemorrágico y se quedó 'pajarito'.

Blogs amigos.

2010-08-25T17:17:00.002+02:00

Os traigo desde Twitter dos enlaces muy recomendables: dos artículos acerca de la libertad de prescripción y el fomento del uso de genéricos. El primero es de Vicente Baos (@vbaosv) y lo publica en su blog "El supositorio"; el segundo es de Rafa Bravo (@rafabravo ) y lo podéis encontrar en su blog "Primum non nocere".

Lectura obligada para residentes y especialistas en medicina familiar y comunitaria.

Camisa de once varas.

2010-08-25T15:50:00.005+02:00

Una de mis canciones favoritas es obra del cantautor Wycleaf Jean y se titula "If I was President". Es una canción reivindicativa y políticamente incorrecta de este músico de origen haitiano y residente en EEUU, hipercrítico con la hegemonía de la primera potencia mundial sobre el territorio caribeño, dejado a la mano de dios durante décadas y explotado turísticamente por monopolios norteamericanos, así como se ha mostrado intransigente con las decisiones (legitimadas en las urnas pero moralmente reprochables) tomadas en materia de política internacional durante las legislaturas del menos inteligente de la familia Bush. Hasta aquí nada extraño.

Lo raro es lo siguiente: este hombre se ha metido en camisa de once varas y ha decidido presentarse a las elecciones presidenciales de Haití, haciendo de su canción (que ya tiene unos cuantos años) una auto-profecía que, por cuestiones meramente burocráticas, no podrá cumplirse: al no residir los 5 últimos años de forma consecutiva en Haití no podrá ser candidato a dichas Presidenciales.

Os dejo la canción en cuestión y parte de la letra:

If I was president,
I'd get elected on Friday, assassinated on Saturday,
and buried on Sunday.

If I was president...
Instead of spending billions on the war,
I can use that money, to feed the poor.
I know some so poor, when it rains that's when they shower,
when screaming "fight the power".
That's when the vulture devoured

But the radio won't play this.
They call this rebel music.
How can you refuse it, children of moses?

Tell the children the truth, the truth.
Christopher Columbus didn't discover America.
Tell them the truth.
Tell them about Marcus Garvey.
Tell them about Martin Luther King.
Tell them about JFK

Pequeños placeres (1): Dos horas

2010-08-24T19:40:00.000+02:00

Saliente de guardia. Las 6 de la mañana. Llegar a tu casa casi dormido. Aparcar en tu calle, totalmente a oscuras y con un ojo ya cerrado: persiana de carne echada a cal y canto. Acostarse sobre la fresca cama -bendita tu cama contigo- y que, a las dos horas, te despierten con su amarga melodía aquellos que vienen a reparar las penas del muro de las lamentaciones.

Una menos. Quedan dos lunes para las vacaciones.

2010-08-20T16:23:00.011+02:00

Saliente de guardia. La primera buena en todo el verano. Muy docente. Haciendo cosas que jamás pensé que haría, como reducir "a pelo" una fractura-luxación interfalángica o pedir pruebas especiales, sin consultar, guiándome por mi criterio clínico. Al final acerté pidiendo cultivo del líquido que salía de la nefrostomía -y que me impresionó de piuria franca- tras pedirle a la enfermera que me enseñase a desobstruirla, y pese a haber pedido el adjunto un cultivo de orina dos horas antes (porque el hombre -síndrome febril sin foco claro- no expulsaba orina "por ninguno de los dos agujeros desde esta mañana" y tras intentar forzar la diuresis, hizo globo vesical. Al final hubo que sondarle).

Compañeros de lujo: Gonzalo "el argentino" (R1-UCI), gran persona, compañero en la preparación del examen MIR; Pedro "el hijo pródigo" (R1-RHB, rotación externa) que es de Murcia pero está haciendo la especialidad en la vecina Andalucía; Ojados (R mayor. A veces la llamo "ojazos". El subconsciente, que me traiciona), siempre dispuesta a ayudar; "Don" Omar, R2 de MFyC: "el señor del triage" y el terror de las féminas. Compañero habitual de la segunda mitad de la noche ("turno colchón"), es un placer trabajar con él. Formamos un dúo bastante resolutivo. Quién me iba a decir hace un mes que estaría esperando que entrasen pacientes nuevos a las 5 de la mañana para poder recepcionarlos, orientar el cuadro y pedir las pruebas pertinentes sin consultar al adjunto a cada momento. Lo bueno de este 2º turno es que, si no viene mucha demanda, puedes recepcionar, historiar, diagnosticar, tratar y dar el alta a los pacientes. Es decir: los pues ver desde que llegan hasta que se van (o hasta que los ingresas), hablar con ellos y explicarles bien la situación.

Adjuntos excelentes: Eduardo, Mari Luz (me llegó al alma cuando me dio las gracias por quedarme casi una hora más para comentarle una paciente al otorrino -quien, de paso, me enseñó cómo hacer un taponamiento nasal- y ver las segundas troponinas de otro paciente), Rafa, mi tocayo Jesús, etc. Las enfermeras, l@s auxiliares, l@s celadores y el personal de seguridad, que me tienen una paciencia infinita y son una compañía inmejorable en los huecos en los que no vienen pacientes. Cada un@ con sus filias y sus fobias para con los médicos residentes, sin ell@s sería impensable el funcionamiento de Urgencias. Aprendo mucho, mucho de ell@s.

Pacientes aún mejores. Sobre todo los de mi centro de salud, a los que a veces no recuerdo aunque me digan que han estado en la consulta hace un par de semanas. Es muy curioso: cuando atiendes a un pacientes de tu cupo, su paso por Urgencias se hace más "cálido". Lo agradecen. Algo así (pero más 'organizado') pasa en Reino Unido, donde los médicos de familia (GP's) pueden visitar y coordinar la atención de sus pacientes en el hospital. Todo un lujo, claro, con escasas posibilidades de implantación en el actual modelo sanitario hospitalista y hospitalocéntrico.

Una guardia que, por lo buena que fue, es poco representativa de lo que viene siendo el verano... pero una así, de vez en cuando, se agradece mucho. MUY mucho. Sobre todo cuando las dos próximas guardias caen en lunes.

PS: No todo fue "vino y rosas". Hubo un impresentable, un "imbécil habitual" que amenazó e insultó a la R3 de MFyC en "camas" (observación), a la cual conozco desde el instituto. Tuvo que intervenir la policía y se despidió con un "no se me va a olvidar tu cara, hija de puta, te voy a hundir en la miseria". Cosas veredes, Sancho...

Movimientos migratorios

2010-08-16T19:35:00.009+02:00

Segunda quincena de agosto. Desplazamientos para todos los gustos. Compañeros que se van de vacaciones: Nardi, Cuqui, Ginés, Pepe Marcos. Compañeros que vuelven: Juanjo, Isa, Pedro, Luis. Compañeros que aún no se han ido: Mario, Roge, Dana, Eva. La compañera Susana, que nos deja un poco huérfanos (a nosotros y a sus pacientes) por un tiempo, esperemos no muy largo, por motivos de salud.

Consulta 17 , con mi tutor. Y la 18, con permiso de Elisa, que sigue muy de cerca la evolución de Rafael. Y la 26, sin pedir permiso, que Juana no está. Entran, salen, gente que va y viene. Pacientes que acuden a revisión después de 3 años. Pacientes que no acuden a la cita con su médico porque han estado enfermos (qué paradoja). Pacientes -grandes dependientes- de otros compañeros que "se te enganchan" durante las guardias y te dicen que su médico no va nunca a verlos ("dígale usted algo, doctor"). Personas de todo tipo. La vida -lo humano y lo divino; lo racional y lo místico- en todo su esplendor ante la mesa de la consulta. En el box de urgencias. En los domicilios. En la calle.

Desplazamientos por tierra, mar y aire. Se van sanos y vuelven enfermos; y viceversa. Musulmanes que enferman en pleno Ramadán y no quieren tomar la medicación cuando les toca, aunque estén rabiando de dolor. Veraneantes que se desplazan desde su lugar de descanso porque se fían más de su médico de cabecera que de los del centro de salud de la playa. Pacientes que no se van de vacaciones por un dolor mínimo. Qué subjetivo es esto del dolor. Yo estuve toda la noche y parte de la madrugada del viernes al sábado achicando agua de mi casa, inundada tras la lluvia y la granizada que destrozó gran parte del pueblo, y al día siguiente, sábado, totalmente destrozado, reventado y dolorido, una guardia de 24 horas en Urgencias.

Y a todo esto, sólo dos residentes (un R1 -c'est moi- y un R2) para atender toda la demanda de la puerta de Urgencias del hospital entre las 1.30 y las 5.15h de la madrugada. Bastantes casos complicados, ingresos en "camas", pases de guardia a mi compañera R1 (Pepi, también compañera durante la carrera). Desligarse en 20 minutos de 13 historias clínicas con sus 13 historias vitales de por medio.

A través del Facebook, Begoña García Retegui, que además de excelente política (¿y próxima candidata del PSRM a las Autonómicas?) es médico de familia, me dice que "la residencia curte y da esplendor". Será verdad, no lo dudo, pero creo que dos residentes -insisto: sólo dos residentes de Familia- son demasiado poco personal para sacar adelante tanta presión asistencial. No recuerdo quién dijo, creo que fue Gavilán, que "las guardias de Urgencias son el peaje a pagar por la formación del residente de Familia". Más razón que un santo.

Erre que erre

2010-08-11T21:46:00.003+02:00

El Ministerio de Sanidad acaba de publicar los datos (actualizados a 20 de julio) de las recetas facturadas y el gasto farmacéutico en el territorio nacional. Si observamos el caso de nuestra modélica comunidad autónoma, nos damos cuenta de que aunque el gasto medio por receta facturada ha decrecido un 2'73%, el gasto farmacéutico a través de receta oficial ha aumentado un 2,32%. Esto último está influenciado por un aumento del 5,10% en la emisión de recetas (lo que nos sitúa por encima de la media nacional).

Conclusiones:
- Que emitimos recetas un poco más baratas... pero recetamos más.
- Causa y consecuencia de lo anterior: pese a que no se consideran variaciones poblacionales acaecidas en las respectivas comunidades, medicamos más que la media nacional. Lo cual significa que, si la prescripción sigue una distribución normal y los criterios de medicación son estandarizados en base a la evidencia científica disponible (sic), estamos polimedicando y/o sobremedicando. Sólo así se explica ese aumento.
- Que las medidas gerenciales de obligar a prescribir por principio activo no han supuesto una corrección del gasto; lo que sí han supuesto es una limitación de la libertad del médico a la hora de prescribir. (Y que nadie se me alarme: yo defiendo los genéricos y la prescripción por principio activo).

No hay que perder de vista una cosa: lo que "los pobreticos" de Farmaindustria y los productores/distribuidores de medicamentos (en nuestra Región: HEFAME) han percibido como un ataque a su negocio por parte del Ministerio, ha supuesto una reducción del gasto medio por receta. Eso es incontestable. Y es, al parecer, el único dato "positivo" de cuantos se exponen en las tablas. Ahora bien: se trata sólo de medidas temporales, con fecha de caducidad, y su efecto no será sostenido en el tiempo. Si sumamos a esto la clara tendencia de crecimiento del gasto (y, por ende, del endeudamiento), no queda otra conclusión posible: alguien está haciendo muy mal su trabajo.

Lo que sí aconsejo a la Gerencia es que esté más pendiente de contratar sustitutos y de que los residentes cobren las guardias realizadas. En este ambiente de "des-afección" entre los trabajadores y los mandamases, no conviene cabrear a la mano de obra que te saca las castañas del fuego en los servicios de Urgencias de los tres grandes hospitales de la Región. Toda vez que se ha probado que el espíritu coercitivo de las medidas de presión adoptadas por la Gerencia (fiscalizar las derivaciones/interconsultas, usar sustitutos por horas, etc) son totalmente ineficaces para contener el gasto sanitario total, y el farmacéutico en particular, no queda otra que exigir responsabilidades.

Por cierto: que se reduzca el gasto por receta no significa que prescribamos mejor. Que miren la lista de fármacos del informe de alta de cualquier paciente que salga de Urgencias, por si no ha quedado claro.

Datos blandos

2010-08-05T21:02:00.014+02:00

En la última guardia atendí a una paciente a la que le habían realizado una resonancia magnética (RMN) con contraste 8 días antes. Acudía con prurito y una erupción exantemática generalizada (raíz de miembros, cuello, pecho, abdomen y espalda; algo menos en los miembros) de 48 horas de evolución.

Era tarde, pasada la medianoche, y al haberse reducido ya la presión asistencial podía permitirme "el lujo" de no ir a piñón fijo, pudiendo así dedicar algo más de tiempo a cada paciente que veía. La paciente estaba visiblemente ansiosa, nerviosa, atemorizada porque ya había acudido la tarde anterior y, pese a que le habían prescrito antihistamínicos orales, "las pastillas" que le habían mandado no le habían hecho nada.

En un primer momento no tuve conocimiento de la visita previa a urgencias (ni, por tanto, de su informe de alta) y le hice una anamnesis orientada a buscar posibles causas: nada de transgresiones dietéticas ni alimentos "sospechosos" ni cosméticos ni jabones ni ropa nueva. No tomaba ningún fármaco. Buscara lo que buscase, no había ningún dato relevante por ningún lado... Hasta que el acompañante deja caer que "la semana pasada le hicieron una resonancia con contraste para verle un tumor. Ya vinimos ayer porque estaba igual que ahora". (¡Contraste! ¿Cómo se me pasó preguntarlo?). Le pedí que me trajese el informe (lo tenía en el coche) y allí ponía que el cuadro se debía "posiblemente, a una reacción al contraste". No sabía a ciencia cierta si el contraste podía causar una reacción de hipersensibilidad retardada, pensaba que lo más lógico era una reacción aguda, pero fuera cual fuere la causa, el tratamiento era básicamente el que le pusieron el día anterior.

La paciente se llevó de entrada un "chute" de polaramine (y no lo recuerdo ahora pero supongo que también le puse urbasón, porque era muy extensa la erupción). Un rato después me pasé de nuevo por el box -no había tanta gente como por la tarde y la dejé allí, más tranquila que en la sala común- para ver su evolución y hablar con ella detenidamente. Lo llamativo del caso es que a la paciente le importaba menos la posible causa farmacológica de su erupción que el hecho de que pudiese tratarse de un signo de su enfermedad oncológica -de la progresión fatal de la misma para ser más exactos-, y llevaba 2 días sin dormir porque la ingresaban "mañana, para operarla al día siguiente". Para más inri, un conocido suyo falleció en quirófano hace más de 20 años. El cuadro de ansiedad remitió sin tratamiento farmacológico; bastó tranquilizarla verbalmente, empáticamente y darle información comprensible para que se calmara. Le expliqué que su erupción era muy extensa y que en menos de un día no iba a notar gran mejoría, sobre todo si no cumplía con el tratamiento prescrito. Tras desahogarse, se fue de alta con un orfidal para poder dormir la noche previa al ingreso, pues estaba muy agotada.... no sé si ese orfidal era realmente necesario pero me pareció inhumano negárselo (pese a que no lo pidió) cuando se lo damos a tantos otros pacientes con -quizás- menor necesidad y más cara (esto último va por aquellos que vienen a las 2 de la mañana a por orfidal porque no tienen en casa).

Todo esto me hizo pensar en algo: no sé cuántos tratamientos podríamos ahorrarnos en urgencias (y en todos los niveles asistenciales, por extensión) si pudiésemos dedicar tiempo suficiente a nuestros pacientes; si pudiésemos informarles adecuadamente, empoderarles y hacerles co-partícipes de las decisiones que los médicos tomamos para con sus vidas y sus dolencias... Habrá quien piense que "los euros" que nos ahorraríamos en fármacos e intervenciones potencialmente peligrosas se equipararían con los euros perdidos en productividad laboral, porque "aquí estamos para ser resolutivos" y "todo debe ser cuantificable, medible", pues el hospital tiene que hacer sus estadísticas y debe dar cuentas al dios/gerente de turno.

Sea como sea, a mi me hizo reflexionar al respecto. Y es que no podemos perder de vista la esfera biológica pero tampoco obviar los condicionantes psicosociales y los datos blandos.

Por cierto, tengo la percepción de que fue una guardia horrible: mucha presión asistencial, varios ingresos, llamadas a especialistas de guardia localizada que están ilocalizables, demora media de 3 horas ( y hasta 5 horas en algunos momentos) ... Pero tuve la suerte de tener grandes compañeros docentes, y eso se agradece, e incluso pude recepcionar a unos cuantos pacientes en el último tramo de la madrugada. Bueno, que me enrollo: una guardia hecha; ya sólo me quedan otras cinco este mes...

(Añado: y espero que me las paguen, no como a los R4 que no han cobrado las guardias de Pediatría: se las pagarán el mes que viene, con las de este mes, así que me imagino que después de las retenciones y demás les habrán "robado" un par de guardias. Y mientras, los morosos estarán cobrando los intereses de ese dinero. Faltaría más. )

The show must go on!

2010-08-01T21:08:00.002+02:00

Pues eso. Que ya estamos otra vez por estos lares y que mañana retomamos los ladridos. Hoy -mejor dicho: lo que queda de hoy- me lo voy a dedicar a las plantas de los pies; de tanto bucear llevo las plantas destrozadillas, llenas de cortes y demás. Pasada de crema hidratante, un par de horas de lectura y a dormir. La maleta ya se deshará mañana.

Nos vamos leyendo ;)

Cerrado por vacaciones

2010-07-20T11:45:00.003+02:00

Pues eso. Hoy "empiezan" de verdad mis vacaciones. Las cogí el jueves pasado pero no he podido comenzar a disfrutarlas hasta hoy. Ya os contaré a la vuelta el (los) motivo(s).

A donde voy no tengo internet y el blog, al contrario que Twitter, se ve muy mal en el móvil, así que no actualizaré hasta el fin de semana, que vuelvo a casa para 'rematar' las fiestas de mi pueblo.

Que paséis buena semana ;)

Weekend

2010-07-13T18:22:00.005+02:00

Esta que sigue ha sido la agenda de uno de los fines de semana más grandes de la historia de mi corta vida.

Sábado: guardia. Guardia mala. Pacientes "de los que se van de alta en media hora" y que, al final, se complican y los tienes en observación 12 horas. Pacientes a los que tratas lo mejor que sabes, con tacto y con humanidad, y que se despiden con un "te tendría que demandar". Pacientes que se dedican a consumir recursos públicos sin necesidad para luego decirte que lo suyo "en la privada, en dos horas lo arreglan". El único paciente que vi el sábado que no necesitaba atención urgente resultó ser el que más atención necesitaba: un pobre de solemnidad en silla de ruedas al que habían agredido para robarle la paga extraordinaria, su pensión, su único ingreso, su recurso para sobrevivir, por lo que había enviado a su compañera, embarazada, a Andalucía y ahora no tenía con qué pagarse el billete de ida. El motivo de consulta 'oficial' (realizarle una cura de las úlceras de sus piernas) no tenía nada que ver con el motivo de consulta "real": poder saciar el hambre que le mordía el estómago en los últimos tres días. Por este paciente aguanté las malas formas y la falta de educación de los otros. Por él mereció la pena estar de guardia y ver su rostro, cómo lloraba, cuando una de las enfermeras del turno de madrugada le daba un bocadillo que le acababan de hacer. Qué gran trabajo hacen las enfermeras y qué poco reconocimiento social se les da...

Domingo: Final del Mundial de fútbol. Nada que decir respecto al partido de la final; ya se ha escrito bastante. En cuanto a la celebración, empezamos secos, deshidratados, y terminamos calados hasta los huesos para ahogar el calor que maullaba en cada esquina de la madrugada murciana. Te puede gustar más o menos el fútbol, incluso puedes detestar La Liga. Pero La Selección se siente de otra forma: es el equipo de todos. Y lo del domingo fue un hito histórico para el deporte español. Ciudadanos de diversas nacionalidades, de diferentes religiones, de distintas culturas, todos residentes en España, portando rojigualdas y abrazándose por las calles de un pueblo que, tristemente, no se caracteriza por su tolerancia interracial... Deberán pasar muchos, muchos años para que en mi memoria comiencen a difuminarse los nombres, las caras y los abrazos de cuantos nos reunimos para ver el partido; lo que sufrimos durante 120 minutos y lo que festejamos durante horas.

Lunes: bautizo. Con mi tutor recién llegado de su semana de vacaciones, de la que vuelve lesionado (recupérate pronto, Mario), mi R4, Nardi, mi tutor y yo nos vimos enfrascados en el planning de esta semana. Dos en consulta, bien. Tres, demasiado. Así que, haciendo malabares en el tiempo y el espacio, vamos poco a poco cuadrando este nuevo trivote de la consulta 17. Con mi tutor estoy encantado, ya me va dejando atender la demanda y -encima- me deja estudiar un par de horas dos mañanas a la semana. De mi R4 sólo tengo cosas buenas que decir, es una máquina y una fiestera, simpática y habilidosa. La veo "funcionar" y me doy cuenta de lo mucho que me queda por aprender y, a la vez, me doy cuenta de que estoy en el lugar adecuado para formarme como especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

El lunes comimos juntos los y las médicos del centro de salud, adjuntos y residentes. Era la "comida de bienvenida" de los R1 (Juanjo, David, Roge y -un servidor d'usté- maese Cánido de Pavlov) y lo celebramos en Finca Santiago, local emplazado en uno de los pocos corazones de la huerta murciana que aún laten en ritmo sinusal. Vinieron compañer@s R2, R3 y R4, incluso "R5 y R6" que ya no están "entre nosotros", por ejemplo, Eli, una adjunta que nos dio un curso sobre historia clínica, a la que le daba vergüenza estar sentadica a mi lado después de "martirizaros con semejante charla", y que ahora coordina la formación continuada en el hospital más importante de la Región. O Cristina, otra nueva adjunta que ahora trabaja en un centro de salud de un área bastante conflictiva y tiene 5 minutos por paciente desde las 8 de la mañana hasta las 3 de la tarde. Fue un rato maravilloso. En un sector de la mesa nos reunimos el R1, la R2 y la R4 de mi tutor; hay una foto que lo atestigua pero aún no la tengo. Entre perolos de café de la abuela, paellas gigantes, morteros de sobrasada casera, pastel de pimientos, rebanadas de pan tostado y "tallos" (producto que mi R4 desconocía), fuimos conversando y desgranando intimidades, chascarrillos y curiosidades. Rompiendo el tópico de que los médicos, cuando se reúnen, sólo hablan de medicina.

A eso de las cinco y media nos fuimos al balneario de Archena, a "bautizarnos". Algunos no nos acompañaron pero los que sí lo hicieron supieron llenar el hueco. De los tutores, vinieron "el jefe" (el coordinador del centro), "el profe" (el coordinador de docencia) y "el crack" (Pepe, casualidades de la vida, el marido de mi médico de familia). A mi me bautizó mi R4, quien quiso que no ganara la apuesta de ver quién aguantaba más debajo del agua y se subió a mi espalda, no sé si porque me confundió con un caballo (rectifico: con un poni), o si para salvarme de morir ahogado porque, ya se sabe, los de Lorquí somos más cabezones que la traca y no paramos hasta que reventamos.

Se fueron yendo todos como se van las gotas que la noche deja sobre las lunas de los coches: poco a poco y sin hacer ruido. Pero Pepe es incombustible y aguantó hasta el final, cuando ya se acostaba el sol y los resis que quedábamos ya estábamos más arrugados que un shar-pei. Como se suele decir: cada mochuelo a su olivo.

Y esta mañana, cómo no, tras la celebración del domingo por la noche y el calor padecido el día de ayer, todos hipotensos. Es lo que tienen las aguas termales, que te dejan agustico pero con la sangre de horchata... y mañana tengo guardia. El jueves, cuando salga de Urgencias, a eso de las 8.30h de la mañana, ya estaré de vacaciones. Voy a extrañar la consulta, a los pacientes hiperfrecuentadores, a los crónicos, a los abueletes, a los inmigrantes a los que miserablemente explotan, a los cuidadores quemados, a los adolescentes vergonzosos, a mi tutor, a mi R4 y a mis compañeros R1. Estas son las consecuencias de estar haciendo lo que tanto has soñado, y de estar tan bien en tu lugar de trabajo: que te vas 15 días (¡qué ganas tengo de estar de vacaciones!) con la pena y la incertidumbre de no saber qué te vas a encontrar a la vuelta (salvo las 6 guardias de agosto, claro, esas son de sobra conocidas). Sin duda, cosas buenas: mayor responsabilidad, sí, pero también la sensación de que cada día trae consigo nuevas oportunidades para crecer y ser mejor. Oportunidades para ser Médico, son mayúsculas.

La del pulpo

2010-07-07T23:46:00.005+02:00

Lapsus democrático

2010-07-07T17:13:00.006+02:00

Valcárcel sigue siendo noticia negativa. El Presidente de tod@s l@s murcian@s parece más preocupado en cuestiones de ámbito nacional -y que escapan a sus competencias- que de intentar arreglar el “patio interior”. Esta es la pura y dura realidad, y no lo digo yo, lo dice el Consejo Económico y Social: la Región de Murcia sufre y pierde más riqueza que la media nacional; las familias murcianas han visto cómo se recorta más su poder adquisitivo; la productividad (15 años de "modelo de ladrillo y playa") está por los suelos; el desempleo ha ido paralelo al desplome del sector de la construcción; el crecimiento regional se ha distanciado del resto del país... En educación y sanidad, estamos en la cola de la cola. Somos la Comunidad Autónoma con mayor tasa de abortos y con menor gasto en "educación en salud" sexual y reproductiva... Pero nada, que esta Ley no va con Murcia y nuestro "presi" ha decidido boicotearla.

Y esto es grave. Es del todo intolerable que el representante ordinario del Estado en nuestra Comunidad lance mensajes animando directamente a la insumisión y a la rebelión contra una Ley que, le guste o no, ha sido aprobada donde debe hacerse: en las Cortes Generales. Es peligroso que el Sr. Valcárcel y los dirigentes del Partido Popular se salten tan alegremente nuestro ordenamiento constitucional y digan abiertamente que no acatan una Ley. ¿Eso no es prevaricación? ¿Puede estar incurriendo en un presunto delito el Sr. Valcárcel? ¿Puede animar al incumplimiento de la Ley?

Que alguien denuncie ante el Constitucional una Ley (o partes de la misma) no conlleva una suspensión -ni siquiera transitoria- de dicha Ley. Entonces, ¿olvida intencionadamente el Sr. Valcárcel que la Ley NO ha sido suspendida? ¿No sabe que las Leyes Orgánicas son de obligado cumplimiento desde su publicación en el BOE? Parece mentira que no sepa estas cosicas después de 15 años de gobierno...

PS: Gora San Fermín!!

Medicina de Familia y las Facultades de Medicina

2010-06-30T19:23:00.010+02:00

Interesantísimo artículo de Enrique Gavilán a raíz de unas "declaraciones" de mi muy estimado Joaquín García-Stañ, Decano de la Fac. Medicina de Murcia y Presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Medicina de España (CNDME). Como tengo el honor y el placer de conocer bien a Joaquín y son muchas las tardes que hemos pasado enfrascados en el Plan de Grado de Medicina y en la Comisión de Calidad (de la cuales conservo gran cantidad de material), sé a ciencia cierta (o eso quiero creer) que sus palabras han sido descontextualizadas y malinterpretadas.

Os recomiendo su lectura: "Bocados y pecados de la universidad".

2010-06-29T12:48:00.000+02:00

Hay una especie de círculo vicioso entre el productor y el producto, un trayecto enigmático y misterioso que se puebla de fantasmas y sueños de la razón.

En el imaginario social persiste aún el icono decimonónico del charlatán calvo vendiendo crecepelo, la del curandero cojo, la del óptico con lentes descomunales, personajes todos ellos que no sólo acaban mordiéndose la cola, sino triturándosela y atragantándose con ella.

Hay una cierta tendencia a demonizar la economía del autoabastecimiento, a crear un universo de duda en el hueco donde el neocapitalismo factura la plusvalía. La producción, que en el mercado siempre tiene un signo positivo, se vuelve inexacta e inconcreta si cumple fines de retroalimentación.

Si el dueño de la Ford tiene un Mercedes, las acciones suben. Si Bill Gates usa un Mac, todos ganamos. Si el herrero corta con cuchillo de palo, todo está bien. Parece una tarea necesaria la de deshumanizar el producto para que éste adquiera valor, desprenderse de su contingencia, volverlo innecesario y ajeno para el propio fabricante. Dejar de amarlo para que empiecen a amarlo otros. En cierta manera, «estar en el mundo» se convierte en la conclusión de un silogismo cuyas premisas son: Yo produzco mierda, a la gente le gusta la mierda.

Los tiempos modernos no gustan de curvaturas ni parábolas en la subsistencia, prefieren las conductas lineales y ascendentes, canonizan las ecuaciones x+1=y cuya manifestación sobre el eje de coordenadas es un homogéneo itinerario hacia el éxito. Y destruyen cualquier posibilidad de dibujar una espiral que se cierra sobre sí misma, que describe un camino hacia el centro de uno mismo.

El feedback suena pretérito, onanista, egocéntrico, insustancial para la buena marcha globalizadora, es insumiso, es decadente, es un círculo que encierra al propio individuo y lo aísla, lo hermetiza, lo blinda frente a un coliseo social donde todo el público ha bajado de las gradas y lucha sobre la arena.

De pequeño siempre me pregunté por qué la mujer del kiosco no parecía darse un baño de maravilloso azúcar todos los días. Ahora que soy mayorcito y conozco las leyes del mercado porque no hago otra cosa que comprar, ahora, me doy cuenta de que disfrutar con lo que se vende es perder por partida doble. Pierdes la mercancía y pierdes el valor de ésta.

Todo lo explicado hasta ahora dibuja en cuatro sencillos trazos la trágica trayectoria (tra, tra, tra) literaria de un universo despoblado de autoestima, de autocrítica y de autorreflexión. Canonizamos los procesos que nos llevan a desposeernos de lo que somos y adquirir con fervor lo que nunca seremos.

El poema ha dejado de ser un núcleo de autogestión, una partícula voluntaria y somatizada que funcionaba al mismo ritmo de sístole y diástole que el autor. Ahora el poema ingresa en el mercado nada más ser pronunciado. Se escapa, se aleja, corre a dos millones de baudios por segundo, es una partícula lumínica que nunca mira hacia atrás. Y es así como se gana. Y es así como se triunfa. Y ésa es la manera de pronunciar la presencia en este mundo.

Y sin embargo, concluiréis, queridos amigos, que éste no es vuestro caso, que a vosotros la cosa os mana de dentro. Que el poema del diabético está compuesto de versos hiperglucémicos, que la poesía del gordo está en alejandrinos redondos, que el huérfano escribe en versos blancos y que la niña sólo hace estrofas sobre la arena de la playa. Sois simples variaciones de un mismo producto. Como el Scottex de doble capa, de triple capa, de cuádruple capa, de olor a menta, acolchado, extra-largo, familiar. Si algo quería hacer al escribir todo esto, no era precisamente pensar con qué se limpia uno, sino más bien invitar a una reflexión sobre nuestro propio culo.

Recuperado de cierto lugar.

In crescendo.

2010-06-28T17:57:00.002+02:00

Mi cuenta (mis datos) del sistema informático no funciona: "cuenta bloqueada", "contraseña incorrecta" (¿ein? ¡Pero si la tenía apuntada!). Mañana tengo guardia; a las 14.00h salgo del centro de salud hacia el hospital con la esperanza de encontrar aparcamiento y poder comer antes de entrar a urgencias a las 15.00. Del partido de España-Portugal ni hablamos, claro.

El miércoles, saliente de guardia, tengo que cambiarle el aceite y los filtros al coche , cambiarle las luces de posición de un faro delantero y llevarlo a pasar la ITV. También tengo que ir al banco a resolver el papeleo de la domiciliación de la nómina, domiciliar dos recibos y llevarme una tele que me servirá a ratos para ver la TV y otras veces hará de monitor para el PC (el que tengo ahora mismo se me queda pequeño). Además, quiero aprovechar el saliente de guardia para inscribirme en la SMUMFyC (la filial murciana de la SEMFyC), y así poder acogerme a los descuentos a los socios a la hora de comprar libros (estoy detrás de dos manuales). Vamos, que el miércoles no es un buen día para dormir, descansar o estudiar, por mucho que esté saliente.

Por cierto, el viernes, mi tutor se va de vacaciones (semana y media). Hoy hemos tenido una tutoría y hemos fijado los objetivos de la rotación inicial por el centro de salud. Buen tutor éste, me cae genial y tiene grandes dotes/recursos docentes. Hoy me ha dicho que hace un tiempo fue el coordinador del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria de la semFYC... por cosicas como ésta lo elegí como "mentor".

E-learning

2010-06-26T09:43:00.002+02:00

Publicación programada el viernes para el sábado.

Ayer terminamos el ciclo de cursos sobre patología de alta prevalencia, o eso creo, aunque nos centramos sobre todo en riesgo cardiovasular y más concretamente en diabetes y HTA. El balance del curso es positivo (ha sido útil) pero eché de menos algo sobre EPOC, Asma, patología neurológica (estos tres temas estaban inicialmente incluidos en el planning del curso) y, muy especialmente, algo de anamnesis orientada por problemas. Que es básicamente lo que más cerca me pilla -está entre mis prioridades formativas a corto plazo- y lo que más tengo que 'refrescar' y estudiar esta semana próxima para ir programándome pacientes en la consulta.

Durante esta semana me he dado cuenta de tres cosas.
La primera, que los 4 residentes de Molina somos muy cañeros. Y no lo digo yo, lo dicen los adjuntos. Mientras otros compañeros aceptan y racionalizan una relación de co-dependencia con la industria químico-farmacéutica y muestran una confianza moderada en la capacidad de ésta a la hora de aportarnos recursos docentes, nosotros cuatro somos bastante más críticos que la media y ponemos en tela de juicio hasta la última coma de los estudios que nos presentan, por no hablar de nuestra visión de la relación que un médico debe tener para con dicha industria. Para muestra, un par de botones: 3 de los 4 no hemos asistido al curso de la UCAM (ni a la cena de fin de congreso) y el único que ha asistido fue para "hacer gasto por los cuatro" y a socializar con los demás co-erres; y, por otro lado, no hay sesión clínica en la que no preguntemos todo lo habido y por haber, siempre estamos pendientes de que el nivel de evidencia que reportan las fuentes usadas en las sesiones docentes sea la más alta posible, y que estas fuentes no estén "manchadas" con intereses espurios. Llamadnos obsesivos pero no comulgamos con ruedas de molino, en absoluto, y "miramos mal" a quien lo hace. Aclaro: esto no es una defensa del (pros)elitismo, no, es un reproche, un apunte que me hago a mi mismo. En ese sentido, puedo decir con la boca grande que el jueves disfruté como un crío chico con la charla sobre el uso racional de los medicamentos y con las minipíldoras de sabiduría que Pepe Martínez iba sembrando. En más de uno arraigarán, la pena es que habrá quien las ignore y en lugar de regarlas, las olvide: por supuesto, en detrimento de la calidad asistencial y de la gestión eficiente y costo-oportuna de nuestro sistema sanitario y sus recursos (que los pagamos todos).

La segunda percepción ha sido que nos dan muchos cursos teóricos pero muy pocos tienen un taller o una sección de habilidades prácticas. Esto ya pasaba en la Facultad y me enfadaba mucho porque tenía que hacer prácticas extra-curriculares para aprender lo que se supone tenía que haber aprendido durante las prácticas oficiales, que las pagábamos a precio de oro; pero creo que durante la residencia no debiera ser así, al menos yo no lo creo conveniente. Si bien es cierto que estos pseudo-congresos como el de la UCAM hacen talleres prácticos más o menos útiles, no es ético ni profesional (estoy hablando de profesionales docentes) dejar la formación práctica en manos de intereses privados y del ensayo-error-acierto que suponen estas primeras guardias en la puerta de Urgencias. A la vista de los pacientes que ya he visto, echo de menos un taller sobre sutura, por decir alguno, y así no tendría que andar buscando a un R mayor para que ponga tres puntos de nada. Aclaración 2: conozco la técnica pero no puedo ponerla en práctica, aunque mis co-erres sí que deberían saber hacerlo y deberían hacerlo porque está entre nuestras competencias formativas. Recuerdo que Julio Bonis dijo en una ocasión que a la hora de adquirir una habilidad práctica, las 10 primeras veces son las más difíciles, así que "procura hacer esas 10 primeras veces cuanto antes".

La tercera. Hay mucho desconocimiento entre los residentes (personas jóvenes, cuasi-nativos digitales) sobre la gran fuente de conocimiento que es Internet. No conocen la blogosfera sanitaria ("no es un web, es un concepto: un conjunto de blogs", expliqué). Y esto es preocupante. Si uno no sabe filtrar los recursos disponibles en la red de redes, corre el riesgo de dar por buena cualquier fuente. O peor aún: corre el riesgo de creer la información de "las autoridades" sólo por el hecho de que ésta provenga de "autoridades". Tenemos ejemplos a cascoporro: la vacuna de la gripe A y la vacuna "contra el cáncer de cérvix", los "beneficios" (sic) de la privatización de servicios básicos, la supuestamente inocua superioridad de la rosuvastatina ("eso de la diabetes no está claro, faltan estudios", me han dicho). No, esto no es bueno. Hay que fomentar el espíritu crítico y la autosuficiencia formativa, al menos en su apartado teórico.

Ha sido una semana en la que los blogs han tenido cierta influencia. Se han citado el del maestro Vicente Baos, el de Rafa Bravo, el de los valencianos de Hemos leído, el de Enrique Gavilán, el de Antonio Ruiz, el del Rincón Docente de MFyC, etc etc. ¡Hasta se oyó el nombre del cánido de Pavlov! ¡Ayer y hoy! (Ya lo dijo el de la marmita: "Están locos estos romanos...").

Internet. La blogosfera sanitaria. Dos pilares básicos en nuestra formación, como nativos digitales (o casi) que somos. La Red es inconmensurable, inabarcable física y temporalmente: uno puede leerse todos los artículos de JAMA, Lancet, NEJM (y el blog homónimo) y otras más enfocadas a la atención primaria, y perderá horas, días enteros leyendo por leer. Claro está, también puede acudir a la Red y navegar por la blogosfera, encontrándose con lecturas recomendadas y sintetizadas (valga este ejemplo) por compañeros cuyos blogs están fuera de toda sospecha. Así, existen blogs sobre atención primaria (somos mayoría en la blogosfera sanitaria), de anestesia (algunos incluso muy técnicos, como el chuletario de la Dra Jomeini), sobre otorrino (ahí está Emilienko), etc.

Ha sido mi hora diaria de navegación por la blogosfera sanitaria la que me ha permitido decirle a uno de los docentes que los ARA-II (el telmisartán en concreto), aparte de caros y sin ventajas sobre el uso de IECAs en pacientes que toleran bien el uso de estos últimos, se asocian con un incremento de riesgo de nuevos cánceres. Dato que el docente ha rebatido con un "seguramente son estudios pequeños" pero no eran precisamente pequeñas ni la muestra ni el estudio. Y la revista es "de las güenas". También he conocido a través de la blogosfera que la rosuvastatina parece empeorar el control metabólico/glucémico en (pre)diabéticos, observándose cifras aumentadas de HBA1c%, dato que los visitadores de la industria no te contarán jamás.

Pues eso, que sí, que los libros son "de referencia" pero que, a día de hoy, para estar actualizado hay que participar en la generación y en la difusión del conocimiento científico de calidad y de utilidad, y ahí la blogosfera juega un papel importante. Pero es que en Murcia, además, cosa inaudita, contamos cuno de los recursos más importantes de la Red: el Preevid y su excelente banco de preguntas, y en todos los centros de salud contamos con suscripción al UpToDate.

¡Si es que no tenemos excusa! ¡Tenemos que aprender a formarnos en Red!

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Edito: Lista de blogs de la blogosfera sanitaria española, recopilados por Aitor Guiarte. Documento 100% editable, así que procura no tocar nada. Puedes introducir tu blog, si quieres.

I don't know why...

2010-06-24T21:33:00.005+02:00

¿Por qué los buenos siempre son arrinconados? En la evaluación de los cursos, así como en el evangelio de Mateo, "los últimos serán los primeros" en orden de puntuación.

Esta mañana he tenido cursos en la unidad docente (para variar) y he podido constatar una cosa: conforme se acerca el fin de semana, los 'popes' de dicha unidad van dejando paso a los 'foráneos', dándose la ¿casualidad? de que los cursos impartidos por estos últimos son bastante más amenos, interactivos y provechosos.

No sé si muchos conocéis el blog El desembarco de la flota. Pues bien, esta mañana hemos tenido el honor y el placer de que dos de los tutores del CS de Vista Alegre - La Flota, Pepe Martínez (co-autor de dicho blog) y Pedro Pérez ("el médico de la radio") nos impartieran sendos cursos con profesionalidad y simpatía. El primero, sobre el uso racional de los medicamentos; el segundo, sobre factores de riesgo cardiovascular y otras muchas cosas intangibles a la par que didácticas.

Me ha sido muy grato poder ponerle cara ("desvirtualizar", que decían en el congreso de la blogosfera sanitaria) a Pepe Martínez, al cual sigo desde antes incluso de comenzar la residencia, y a Pedro pérez, al cual solía oír los jueves por la tarde en la SER cuando hacía el descanso MIRico habitual. Sin ni siquiera ser conscientes de ello, ambos influyeron junsto a tantos otros (Baos, Bravo, Bonis, Casado...) en mi decisión de hacer MFyC. He pasado bastante vergüenza cuando Pepe ha preguntado "quién es el cánido de Paulov". Mi blog se hace mayor... ya tiene 2 años y medio, ya camina y casi, casi que controla esfínteres (¿No veis que ya no hablo de política? ¡Pero no cantéis victoria aún!).

Y mañana ya termina la semana, qué gustazo. No tengo guardia hasta el martes. Este fin de semana podré pisar la arena de La Azohía y, si se tercia, podré sumergirme un rato bajo el agua en busca de los extraños seres que habitan el fondo del mar en la costa de Mazarrón. Que ya tenía muchas, muchas ganas de sentir cómo el mar vibra con cada latido.

Nada que añadir, señorías. Nos vamos leyendo ;)

Complicada

2010-06-22T17:08:00.008+02:00

Así es la planificación -cualquier cosa menos "racional"- de los cursos de mi unidad docente para los R1 de Familia, al menos hasta la fecha.

Ya podían haber puesto todos los cursos al inicio de la residencia, es decir, en el primes mes: todos de seguido, todos del tirón. Y ya cada uno, con sus cursos hechos y con los conocimientos "actualizados y ordenados", a su centro de salud a comenzar su rotación por Primaria. Pero no, qué va; es mucho mejor andar partiendo las semanas y estar perdiendo días y dinero en el parking. Que lo más gracioso es que los cursos son obligatorios y les da igual que estés saliente de una guardia horrible, como es el caso de mis compañeros Emilio y David: 24 horas de guardia + 12 horas de curso no son 36 horas de insomnio y vigilia... son una tortura y un sacrificio inmenso, enormérrimo. Un desgaste físico y mental que pocos pueden imaginar.

Veamos mi planning de esta semana.
El lunes (ayer), todo el día (12 horas) con cursos: el primero, sobre HTA; el segundo, sobre violencia de género; y el último, sobre lesiones dermatológicas, mucho más ameno e interactivo. Mañana, curso por la mañana. El jueves, igual. El viernes, curso incrustado: planificado y avisado para el lunes próximo pero trasladado a la mañana de este viernes, un cambio sin previo aviso (los tutores de los centros de salud niegan haber recibido notificación alguna). En resumen: de los cinco días de la semana, sólo hoy voy a estar en el centro de salud.

Para colmo, desde la unidad docente nos han apuntado a todos a un curso sobre riesgo cardiovascular que se impartirá miércoles y jueves por la tarde en la UCAM, con la manía que le tengo a esa universidad y la de tiempo que llevo batallando contra su intención de ofertar la titulación de Medicina. Y nos han apuntado sin consultarnos. La semana pasada no tuve ni un rato para mis cosas y esta semana ya la tenía planificada. No me gusta que me organicen la agenda, y menos aún que no me consulten sobre la disposición de mi tiempo libre.

Qué queréis que os diga... No pienso ir. Por principios, sobre todo, porque no se me ha perdido nada en la UCAM. Y si me tengo que saber todo lo concerniente al riesgo cardiovascular, hay literatura de sobra conocida y totalmente disponible las 24 horas del día en Internet y en los libros de referencia.

Lo siento mucho pero hay cosas con las que no comulgo: ni me va el amiguismo ni me seduce lo privado. Así que, y a sabiendas de que ese curso es interesante y que así nos lo han vendido hasta la saciedad, no creo que mi formación se vea resentida por no transigir, por no comulgar con ruedas de molino.

De limones y naranjas.

2010-06-20T12:06:00.011+02:00

Ayer fui el día del español (de la lengua mater, aclaro), que no es lo mismo que el día del castellano, el cual se festeja el 23 de abril (conmemoración de la muerte de Cervantes, así como la de un tal Shakespeare), ni que el día de la Hispanidad, que se celebra el 12 de octubre (en recuerdo del inicio del expolio y la masacre de América por los españoles). Es que aquí somos mucho de "distinguir". Pero que sí, que aceptamos 'barco'. En una sociedad en la que los "hoygan" se están haciendo fuertes, conviene de vez en cuando poner los puntos sobre las íes y reclamar el buen uso de la gramática y la ortografía.

El Instituto Cervantes, tan cachondo él y a sabiendas de que ya celebramos "su cumple" en abril, tuvo la brillante idea de abrir una web para que los españolitos votásemos nuestra palabra preferida "en español" (que el castellano es muy amplio, hombre). La gente ha estado votando su palabrica de marras -yo voté por cánido y por democracia- y ha sido tal la participación que la web se ha colapsado días antes de finalizar el plazo de votaciones. O eso dicen. Teorías conspiranoicas apuntan a que la palabra más votada justo antes de que la web hiciese ploff era "república" -lo cierto es que estaba entre las tres más votadas- y que por eso han defenestrado la web. Ni lo sé ni me importa.

Pero hablemos de separatismos. Si en un tronco de limonero (cítrico) injerto una rama de naranjo (cítrico también), aunque el resto del árbol produzca limones, esa rama dará naranjas. Pero el tronco, la savia que la irriga y la nutre es la misma. Lo que ocurre es que el lenguaje no es un árbol paradigmático y los esquejes no conservan intacta la genética original, al revés, sufren mutaciones que lo hacen asimilarse al tronco donde se injertan y adaptarse al nuevo entorno en base a la adquisición de nuevos condicionantes propios del lugar. Así, en este caso, la rama injertada no dará "naranjas" sino "nuevos limones", de color parecido al de los otros limones del árbol pero con un sabor distinto por la distinta maduración de los gajos. Lo cierto es que ya me parecía ridículo el hecho de distinguir entre español y castellano incluso antes de esta iniciativa. En un mundo globalizado, con intensos movimientos migratorios y con unas redes de comunicación como nunca antes se habían tenido, el español de hoy no puede existir sin el castellano, y viceversa. A fin de cuentas, son hermanos de la misma madre: comparten el mismo tronco y se nutren de la misma savia. Es un juego tramposo y deslucido querer poner barreras al trasvase natural de savia lingüística entre las distintas ramas de un mismo árbol. Si son las palabras las que nos unen y nos permiten entendernos, el hecho de eliminar parte del repertorio sólo puede tener como consecuencia que perdamos parte de nuestros lazos.

Esa es la simpleza y el fallo del Instituto Cervantes: en vez de fomentar los lazos de unión y ampliar la riqueza semántica de la lengua madre, enfrenta a las lenguas hijas y hace distinciones entre lo nuestro y lo de fuera. Supongo, pues, que cuando hacen balance de las sedes oficiales que tienen repartidas por el mundo para dar a conocer el "español", no se les cae la cara de vergüenza al decir que "el uso del castellano está ampliamente extendido". Yo es que pensaba que el castellano estaba en un plano superior al de sus competencias, señorías, pero veo que no. Y no sé qué pensará la RAE (con su diccionario panhispánico) de todo esto.

Comencé a devorar libros muy joven pero fue con los quince recién cumplidos cuando descubrí a García Márquez, su poesía narrativa y sus tacitas de términos criollos. A Benedetti me lo encontré por casualidad y de rebote justo antes de terminar el bachillerato y me impactó con su pragmatismo lingüístico. Entre medias me sobrevino Borges y me inundó de oximorones y neologismos. Más tarde vinieron Neruda, Bioy Casares, Vargas Llosa... Todos escribían en castellano y su prosa era más rica que la de cualquier obra en español que hasta la fecha hubiese llegado a mis manos, a mi biblioteca de entonces. Me aportaron nuevos términos, inusitados usos, extravagantes formas semánticas, cultismos y modismos, en definitiva: ampliaron mi horizonte y elevaron el techo de mi léxico. Desde la distancia espacial y temporal, me hicieron más hermano de todos mis hermanos, hicieron crecer mi rama y la aproximaron a las suyas; y yo, con mis palabras, aproximo vuestras ramas a la mía. Así se hace cultura. Así se hace frondoso el árbol y fuerte el tronco, por mucho que la dirección del Instituto Cervantes no acabe de entenderlo y siga malgastando esfuerzos y dinero en fomentar lo que nos distancia en vez de lo que nos une.

Por cierto, esta semana no he escrito porque he estado bastante liado. Ayer estaba saliente de una guardia regular tirado a mala (no dormí ni siquiera una hora). Iba a escribir algo sobre ello pero, sinceramente, creo que lamentar la pérdida del maestro Saramago -de cuya muerte me enteré por la radio el viernes, sobre las dos de la tarde, mientras me dirigía al hospital- y recomendar su obra es más necesario que andar contando las aventuras y desventuras de un fiel seguidor de este monstruo literario incorruptible, inclasificable e insobornable. Su "Ensayo sobre la ceguera" narra y pone de manifiesto los males de una sociedad atemporal y moralmente individualista, y sirve de germen para su posterior "Balsa de piedra", donde el separatismo español (en este caso, la península ibérica se separa accidentalmente del continente) queda reflejado con sus miserias y sus fealdades. Señores del Instituto Cervantes, les recomiendo que los vuelvan a leer. Falta les hace.