5 de agosto de 2015

Vacaciones de verano para ti.

En febrero de 2015 firmé un contrato de refuerzo de guardias (1-2 guardias cada fin de semana y un día de consulta de médico de familia, correspondiente al saliente de guardia de un titular) en un Punto de Atención Continuada (PAC). Es decir, en un centro de salud que -por su distancia al hospital y la dispersión geográfica de la población- presta atención las 24 horas del día: consulta de 8h a 15h y a partir de esa hora y hasta las 8.00h del día siguiente hay un equipo de guardia (conductor, enfermero y médico). Si el equipo de guardia recibe un aviso externo (del 112) o debe acudir a un domicilio o trasladar a un paciente al hospital, no hay un segundo equipo que lo cubra y, en su ausencia, cualquier urgencia grave que surja o llegue al centro debe ser atendida por el personal sanitario de los municipios vecinos (debiendo trasladarse el paciente por medios propios), o bien avisar al 061-UME (situada a 20 km) si la atención urgente no es demorable. Hasta aquí todo "normal" para un PAC; si es que esto se puede considerar normal, sobre todo en épocas de gran presión asistencial con casi 100 pacientes por guardia y 2-3 traslados al hospital. Cifras más propias de un SUAP o de una población con el triple de habitantes.

Es conveniente realizar  algunas aclaraciones sobre el contexto sociocultural y demográfico del municipio para entender la realidad asistencial del PAC. En el cento de salud hay 4 cupos de médicos de familia y 1 cupo de pediatría de AP; todos por encima de las 1700 tarjetas (casi todos en torno las 2000 tarjetas y alguno por encima de esta cifra). Estas consultas se enmarcan en el contexto de un  municipio con:
  • una alta tasa de población no hispanohablante (auténticos guetos, aunque aquí los hay de ricos y de pobres) y/o con bajo nivel cultural y socioeconómico;
  • una pirámide poblacional atípica, con la base ancha pero con los dos tercios superiores aún más anchos;
  • aproximadamente un 10% de los pacientes del centro son pacientes inmovilizados o precisan cuidados paliativos. Este grupo de pacientes genera en torno al 10-15% de las atenciones en urgencias y en la consulta de AP.
  • las prevalencias de patología dual, patología psiquiátrica grave y problemática sociolaboral son de las más altas de la Región;
  • hay una gran dispersión geográfica, lo que implica que los avisos urgentes en mitad de la consulta o durantela guardia conlleven desplazamientos de hasta 15-20 km y en torno a 90-120 minutos si hay que trasladar al paciente al hospital;
  • hay un aumento importante de población los fines de semana y en periodos vacacionales, así como también hay una cantidad importante de personas que están residiendo en el municipio (y consultando en el centro) sin estar censadas;
  • existe una altísima frecuentación en AP y más del doble y a veces el triple de pacientes atendidos por guardia respecto al PAC del municipio vecino, pese a tener sólo un 50% más de población.
En resumen: un municipio perfecto para un joven médico de Familia al que le gusta la comunitaria. Siempre y cuando pudiera trabajar como médico de familia...

A mi nunca me ha gustado doblar. Ni en verano ni en Navidad, pero mucho menos en verano. Eso de ver 20 pacientes citados (+5 huecos de urgencias) de cada cupo, 1 cada 5 minutos, nunca me ha parecido buena idea. Siempre que he doblado he visto cómo solicitaba más pruebas y prescribía más medicamentos que en una consulta normal, al mismo tiempo que empeoraba la calidad asistencial y se empobrecía la información registrada en la historia clínica. Y a más retraso acumulado, más ineficiencia. Esto es algo que, lejos de obsesionarme, sí que me preocupa porque, aparte de meticuloso, soy muy considerado con quien venga cuando yo me vaya ("otro vendrá que bueno te hará", dicen) y porque creo que aunque nosotros y los pacientes no tenemos la culpa de cómo los técnicos y los políticos gestionan el presupuesto de sanidad, a nosotros, como trabajadores, sí que nos corresponde mejorar la calidad asistencial y la gestión del tiempo; habida cuenta que los de arriba no quieren/pueden/saben gestionar mejor, o no tienen las mismas prioridades que nosotros (y con nosotros no me refiero ni incluyo a todos los médicos de AP, sino a los que de verdad nos creemos todo esto).

Pues bien, esta semana estoy doblando (pasando dos consultas) que me están suponiendo un verdadero quebradero de cabeza en cuanto a la responabilidad del médico en la gestión del tiempo, y en cuanto a qué habilidades tengo y cuáles debo adquirir para salir airoso de semejante tortura, porque este doblaje no tiene ni se merece otro calificativo...
  • Consulta nº 1: cupo en torno a 2000 tarjetas, 45-50 citados/día y se ocupan todos los huecos de urgencias todos los días, más 3-4 urgencias "forzando agenda" . En los últimos 6 meses la media es de 2.8 motivos de consulta por paciente, 10 analíticas/día y 2-3 informes/día. La media de edad del cupo es joven en comparación con la media de los cupos del PAC y del área. El médico titular acaba la consulta a las entre las 15h y las 15.30h.
  • Consulta nº 2: cupo en torno a 2000 tarjetas, 40-45 citados/día incluyendo todos los huecos de urgencia, pero en torno al 10-15% son "recetas". En los últimos 6 meses la media es de 2 motivos de consulta por paciente, 10-12 analíticas/día. Es un cipo con pacientes conflictivos pero el titular lleva varios años, los conoce bien y acaba sobre las 14.30h
Cuando doblas estas dos consultas, te cargas todo lo bueno de cada una de ellas (pacientes conocidos, visitas programadas, revisiones, domicilios, paliativos, etc) y además estas sumando todo lo "malo" de ambas... De ahí que, aunque sólo haya unos pocos huecos más de citas respecto a un día normal, el nº de urgencias y pacientes desconocidos y/o de difícil manejo en 5-10 minutos sea proporcionalmente mayor al de un día normal de consulta (y eso que los días "normales" no son precisamente tranquilos), sin olvidar que muchos pacientes están de vacaciones y aprovechan para venir al médico con varios motivos de consulta que no han podido consultar antes por motivos laborales... De ahí que en la agenda de hoy hubiesen 60 citados (1 cada 5 minutos, de las 9h a las 14h y sin posibilidad de modificar la agenda) + 8 urgencias, con una media de 2.5 motivos de consulta/paciente; más 13 analíticas, 2 citologías y otras pruebas complementarias para revisar y pasar a la historia clínica; más 2 informes médicos y 1 informe para visado de medicamentos... De ahí que, pese a "correr", pese a hacer una entrevista dirigida y a practicar la tan aborrecida y despreciable "medicina de guerrilla" se acumulen cada día hasta 1.5-horas de retraso en la segunda mitad de la consulta, cosa que no ocurre en una consulta "normal"... De ahí que, gracias a que 4-5 no han aguantado semejante despropósito y se han marchado sin ser vistos, haya acabado la consulta entre las 15.45 y las 16.15h todos los días, incluso teniendo guardia a partir de las 15h, con lo que eso conlleva en cuanto a lío de pacientes del cupo y pacientes de urgencias, o en cuanto a poder tener 15 minutos para comer antes de empezar la guardia... Y todo ello sin descanso alguno y contando con la suerte de no haber tenido que salir a ningún aviso a media mañana, lo cual es bastante habitual.. Todo esto es demencial, inhumano, contraproducente para los profesionales y, por supuesto, genera descontento en los pacientes.

Y todo esto viene a cuento de una idea que me ronda la cabeza, y es que sigo sin comprender cómo se gestionan los contratos de sustituciones de verano (cuántos sustitutos por centro y de qué depende:), ni cómo se gestionan los doblajes de consulta (nº total citas disponibles por día y cómo se calcula). Me ha dado por pensar y darle vueltas a qué criterios siguen las persona encargadas de estos menesteres (si es que siguen algún criterio) y si son los más apropiados para lograr según qué objetivos; porque supongo que lo prioritario (aunque lo piense, no me atrevería a decir: "lo único relevante")  para quienes toman estas decisiones es contener el previsible aumento de la demora en AP debido a las vacaciones de los titulares y hacerlo con el menor gasto posible. Si esto es así, si lo único que cuenta es que los doblajes sirvan de freno al aumento de la demora en estas fechas, cosa que desde el punto de vista técnico me parece respetable, que lo digan y ya está... Ahora bien, que lo digan teniendo en cuenta el "precio a pagar". Y cuando digo precio no hablo sólo de dinero, que también (calidad asistencial paupérrima = medicina de guerrilla = ineficiencia: aumento de solicitudes de analítica y otras pruebas complementarias, re-citaciones y re-consultas, aumento de frecuentanción en urgencias por problemas no atendidos en AP, etc).
 Todo esto tiene también tiene un efecto negativo en el personal sanitario: empezando por las condiciones en las que se pasa la consulta, pasando por la sensación de no dar abasto y terminando con la precariedad laboral de estos profesionales (nº de sustitutos insuficientes que adem´´as se ven forzados a ir encadenando contratos de días sueltos en diferentes puntos asistenciales para ir cubriendo los huecos que los titulares van dejando, y a Dios gracias; y en el otro extremo, contratos de lunes a viernes sin cobrar/cotizar los fines de semana pese a estar todo el verano doblando en el mismo centro de salud, con el agravio que supone en comparación con los titulares).

Hay que darle vueltas a este asunto. Si por trabajar en un centro de salud (AP) la Gerencia entiende sentar a una persona frente a un ordenador para precscribir o pedir analíticas y otras pruebas sin escuchar y explorar a los pacientes en condiciones (y a veces sin explorar siquiera), desde luego que los doblajes no merman la calidad asistencial en AP y va a ser cierto que cualquiera con/sin el título de médico está preparado para pasar la consulta del médico de Familia. Ni domicilios, ni crónicos, ni nada que no sea  saludar, prescribir y despedir para llamar al siguiente. A eso reducen a la AP y a la especialidad de Medicina de Familia (4 años de formación MIR para actuar como un robot, o como un internista quemado). Por otro lado, si yo he obtenido fácilmente estos datos de mi PAC y de los cupos en apenas una hora y no llevo trabajando aquí ni un año la Gerencia también los puede obtener y de mayor calidad, más completos. Otra cosa es que se atienda a esta realidad. Pero, claro está, si se van a seguir unos criterios meramente economicistas y no se va a atender la realidad no ya de cada cupo, pero al menos sí de cada centro de salud a la hora de planificar las sustituciones, es que también cualquiera puede dedicarse a la gestión sanitaria...