15 de enero de 2015

HIPOCRESÍA MÉDICO-POLÍTICA, o de cómo los catarros evidencian (y sus explicaciones ocultan) los recortes en AP.


Se supone que los centros de salud son el eje de la Atención Primaria (AP) y constituyen un elemento esencial para garantizar la accesibilidad y la equidad en la asistencia sanitaria. Actualmente, en Murcia, la gran mayoría de los centros de salud están abiertos de 8.00 a 15.00h y la asistencia médica es un derecho que cualquier empresa debería reconocer sin cortapisas ni medias tintas, y no debería acarrear un perjuicio salarial ni otro tipo de sanciones para quienes, por motivos de salud, acuden al médico en horario "de trabajo". Esa es la teoría, pero la realidad es que muchos ciudadanos no pueden acudir a un centro de salud en/con "horario de oficina", aunque su motivo de consulta sea urgente.

Por eso se crearon los servicios de urgencias de atención primaria (SUAP), que a su vez sirven como dispositivo de contingencia de las urgencias (y casos no tan urgentes o nada urgentes) que no han sido atendidos en AP por diversos motivos, siendo los más frecuentes: "mi médico no me podía ver", "no me daban cita", "no puedo perder el día de trabajo porque me echan / no me lo pagan"; pero también ven  aquellos casos que, aun habiendo sido atendidos por su médico, estiman subjetivamente que han empeorado o que el médico no ha "acertado" desde el punto de vista diagnóstico-terapéutico.

Además, los SUAP son un dispositivo intermedio entre AP y el hospital para garantizar un adecuado triage de los pacientes que requieren (o no) una atención en urgencias hospitalarias. En esta cadena asistencial de las urgencias, finalmente están los hospitales (urgencias hospitalarias), donde, si todo lo anterior ha funcionado bien, se atenderán las emergencias y las urgencias que han sido triados en AP o en el SUAP (urgencias extrahospitalarias), además de aquellos casos que han acudido directamente al hospital sin pasar por los recursos extrahospitalarios, también por diversos motivos, incluyendo la desconfianza en su médico de familia o una mayor confianza en la medicina hospitalaria. Nos guste más o nos guste menos, existe aún una cantidad importante de usuarios que consideran que en el hospital los van a atender antes y mejor por cualquier patología, viendo al médico de familia como un médico general (sin especialidad) que sólo está para recetar, hacer informes y atender cosas banales.

Por experiencia personal, la asistencia directa y de forma sistemática de pacientes de nuestro cupo a los servicios de urgencias del hospital sin pasar por los servicios extrahospitalarios, en general, y por el centro de salud en particular se debe principalmente a malas experiencias previas que han dado como fruto una mala relación médico-paciente (por los motivos que sean y que merecerían un post aparte), y también por una falta de pedagogía por parte del médico de familia, no haciendo educación sanitaria, no explicando la evolución posible y probable de enfermedades prevalentes y los criterios de alarma ante los cuales debe consultar, no planificando un seguimiento cuando es preciso descartar patología no urgente, no explicando que no todo es enfermedad y que no todo tiene tratamiento, dejando a criterio del paciente (que no tiene por qué conocer los circuitos clínicos) cuándo y dónde debe consultar para seguir su evolución... Claro está, todo este proceso consume tiempo y conlleva retrasos en la consulta del médico y la triste realidad es que cuando llevas una hora de retraso no siempre te acuerdas de hacer esa pedagogía. A veces simplemente no te da tiempo, y esto también hay que saber manejarlo desde el punto de vista científico-técnico y ético-moral, porque, si bien es cierto que cada paciente necesita un tiempo distinto (se supone que trabajamos con el enfoque biopsicosocial  y comunitario), también es cierto que en algunos centros de salud, si acabas después de las 14.50-15.00h, te miran con malos ojos e incluso te recriminan porque "los compañeros que tienen que cerrar no tienen culpa de tu retraso" (caso real). 

Los que además de trabajar de forma precaria en centros de salud hacemos guardias en urgencias sabemos que el tiempo es oro. Pero lo es no sólo para el sistema (gestión), también lo es para los médicos (abordaje integral y longitudinal)  y por supuesto para los pacientes (calidad asistencial). A nadie le gusta tener que empezar a trabajar una hora tarde porque no te dan las claves o porque el sistema informático o la impresora no funcionan; ni tener que esperar 3 meses para una cita con otro especialista al que no me ha enviado mi médico de familia sino un médico que me ha visto en el hospital por otra cosa; ni 2 meses para un electromiograma "indispensable" para programar una cirugía que si la mutua hubiese aceptado hacerse cargo del proceso se habría programado en 2 semanas "por aquello del coste de la baja"; ni 6 horas ni 3 días para que lo atiendan a uno en urgencias o en su centro de salud, respectivamente. Es verdad que todos somos usuarios o pacientes, pero la paciencia tiene un límite.

Y así se llega a una realidad asistencial y laboral en la que "es más fácil (y más factible) prescribir que escuchar"; o derivar pacientes sin abordar el problema con todos los medios a nuestro alcance; o que te devuelvan una interconsulta para fondo de ojo porque no consta el valor de hemoglobina glicada del paciente y es su médico quien la tiene que pedir; o acudir directamente al hospital con mi catarro porque si tengo que esperar 6 horas para saber que no tengo neumonía, me ahorro tener que esperar 3 días para que me tienda mi médico... Luchar contra esto, contra todo ello intentando hacer educación sanitaria y una buena gestión de los recursos disponibles implica enfrentamientos frecuentes, con el consiguiente malestar para el paciente y para el médico y no todo el mundo está dispuesto a ello, porque al igual que no todos los pacientes creen en lo público y en que lo público también se defiende haciendo un uso adecuado (en sentido cualitativo), tampoco todos los profesionales de AP creen en la AP o en la responsabilidad que tienen en la gestión desde la consulta, a pesar de (o gracias a) que los gestores se esfuerzan en agradecer nuestro esfuerzo a su manera, es decir, con peores condiciones. Hoy me contaban el caso de un paciente que recogía todos los meses 12 recetas de paquetes de gasas de 100 unidades: 1200 gasas al mes, 40 gasas al día. Y ni tenía herida quirúrgica ni patología que lo justificase, pero al negarse el médico (nuevo en el cupo) a seguir prescribiendo esa cantidad de gasas, la Inspección resuelve que "al paciente, lo que necesite". Qué lástima que no sean tan generosos con el visado de pañales a pacientes inmovilizados o con demencia.

Cuando en los centros de salud no se tiene una mínima sensación de "seguridad o respaldo" ni se dan unas mínimas condiciones para asegurar la calidad asistencial debido a las no sustituciones (médicos titulares, o bien sustitutos con contratos precarios, pasando consulta de 2 cupos e incluso las urgencias de un tercer cupo), el celo se extrema, la medicina defensiva se propaga y la demora en las citas con el médico se dispara. Esta navidad se han dado citas para dentro de una semana en centros de salud de la ciudad de Murcia. En otros centros la demora ha sido menor, de 2-3 días. Está demostrado que el doblaje de cupos aumenta la demora pero esa variabilidad entre centros no depende sólo de la capacidad de gestión de las agendas por parte de los profesionales (hora de inicio y fin; cada cuántos minutos por paciente y número de citas programadas, demanda y urgencias), que también, sino que además influye la capacidad física y mental de los mismos profesionales para pasar 2 consultas con los mínimos criterios y la mínima sensación de calidad asistencial, más las urgencias no demorables que aparecen en el día.

Que este colapso de la AP se traslada a los SUAP es innegable, y éstos ven mermada la calidad asistencial hasta el punto de incrementar notablemente las derivaciones a urgencias del hospital por cuadros que, con una gestión más eficiente (en los SUAP: un refuerzo de tarde para 'interiores' en según qué épocas, poder hacer Rx o tener más puntos de oxígeno para nebulizaciones, en definitiva, más medios y más tiempo por paciente) seguramente no precisarán atención hospitalaria dentro de un rato por mala evolución, ni revisión por su médico de familia al día siguiente. El problema es que con un equipo de interior (pasando consulta) y uno de exterior (ambulancia), turnándose cada 2  horas, a poco que aumente la presión asistencial no dan abasto y cualquier duda razonable (y según pasan las horas de guardia algunas certezas se tornan en dudas) es derivada "para descartar patología" o para "realizar pruebas complementarias" o "para valoración por cardiólogo de guardia", por más que en el SUAP sepan que el hospital no tiene ni ha tenido jamás cardiólogo de guardia y el que atenderá a la paciente en la puerta de urgencias será un residente con muchos pacientes en el casillero y muchas horas de trabajo a sus espaldas, o un adjunto con más de 100 pacientes triados y con 3 residentes a los que resolver dudas y supervisar.

Insisto. El fracaso de una AP "a medio funcionamiento" repercute en todo el sistema. Ejemplos aquí, aquí y aquí.

Como dice Javi Padilla en ¿Tú eres más de gripes o de trasplantes? "(...) Desde que se formó nuestro Sistema Nacional de Salud llevamos escuchando de forma repetida que la atención primaria es la base del sistema sin que eso se haya concretado jamás en ningún impulso organizativo (y económico) que intentara convertir esas palabras en realidad (en la gráfica se puede ver la evolución de cada partida de gasto en los últimos años)."  Ha bastado la llegada de los catarros típicos de cada invierno para evidenciar el problema cada año repetido, agravado por la estructuración rígida de plantillas, el horario de oficina y el maltrato sistémico y sistemático a la Atención Primaria vía presupuestos. No nos coge por sorpresa, sobre todo a los que esta navidad hemos doblado consulta. Se esperaba el colapso de la AP y las urgencias en estas fechas, pero es más fácil actuar a demanda y no planificar con antelación porque siempre habrá enfermeras de equipos volantes y médicos en precario disponibles para mañana o para ya.
Que un usuario, pagador del sistema, pida cita urgente con su médico de familia y no le den cita para ese mismo día ni para el día siguiente no es aceptable ni deseable, sobre todo cuando el médico no ha visto al paciente y no ha podido decir si es o no urgente. Que alguien tenga que pedir una cita para entregar un informe en blanco y otra cita para recogerlo cumplimentado, tampoco es de recibo existiendo otros circuitos "habilitables" y medios informáticos sencillos y accesibles. Que con la implantación d la receta electrónica las Farmacias se limiten a canjear vales descuento no es de recibo y deben asumir funciones como la gestión de los visado, el desarrollo de programas o intervenciones para aumentar la adherencia a los tratamientos crónicos, mejorar el uso de antibióticos y promover la seguridad del paciente. Los farmaéuticos de Atención Primaria, por su importancia y su cercanía en el barrio son imprescindibles para estos propósitos. Por otro lado, los usuarios están cada vez más implicados y activos, exigiendo ya no sólo soluciones políticas para la crisis sanitaria que vivimos, sino también formar parte de los grupos que deben analizar estos problemas y sus posibles causas y remedios, si los hubiera.

En este sentido, y aunque suponga nadar a contracorriente por aquello de lograr la conciliación laboral y familiar, se hace cada vez más necesario renunciar a la comodidad del horario de oficina en los centros de salud y recuperar al menos una consulta de tarde por semana, con libertad de aumentar a dos tardes si la naturaleza del cupo lo aconseja, y hacerlo en base a estudios económicos y de salud, y no en base a decisiones meramente organizativas aunque también son importantes. Es algo que en cada cupo y en cada centro de salud por el que voy pasando, voy preguntando a los pacientes y hasta la fecha no me he encontrado a ninguno que no quisiese que su médico pasara consulta una tarde a la semana. Es una posibilidad a estudiar. No es inviable, ya se hacía y se quitó para ahorrar en luz y calefacción; pero también se puede ahorrar en muchas cosas de las que todos/muchos hablamos (empezando por el uso racional del medicamento, la desfinanciación de los 'me too' con peor coste-eficiencia y diseñar guías, protocolos y vías clínicas más operativas, con resultados en salud y basadas en la evidencia), y que nadie parece interesado en recoger y estudiar, aunque también es cierto que basta con el anuncio de unas futuribles oposiciones para que la mayoría de los que ahora se interesan por el presente y futuro de la AP y la sanidad pública se centren en otros temas y temarios... Así de egoísta es el futuro, que a veces se come al presente.

Se acerca tiempo de elecciones y los temas sanitarios van a estar en el candelero. Estaremos atentos.