23 de septiembre de 2013

También existen los niños ilegales.

Hoy debo dar las gracias al Real Decreto-Ley de 20 d abril de 2012 por recordarme que existen personas "ilegales" y que, como tal, deben ser "marcadas" desde los altares de la burocracia, no sea que se les ocurra actuar como los otros, los "legales". 

Consulta programada. Mujer de ochenta y pocos años, cardiópata, nefrópata, diabética con neuropatía severa y, para más inri, hipertensa mal controlada (pese a polimedicación), artrosis que precisa analgesia importante y una personalidad rígida, infantil, distímica y con nula conciencia de responsabilidad sobre su salud. Una paciente que nunca ha ido bien y siempre ha ido a peor. Hasta que "contrata" a la nueva cuidadora: mujer sudamericana, joven, muy responsable, con experiencia en el cuidado de mayores, con dos hijos pequeños y un marido en paro. Entrecomillo lo de "contrata" porque, según parece, no le paga (la paciente cobra una pensión no contributiva) y el acuerdo era cuidarla y vivir en casa de la mujer mayor a coste cero (luz, agua, alquiler). La cuidadora no cotiza (como tantas otras mujeres en su gremio). Ella y su marido han sido dos de los afectados por el Real Decreto-Ley de abril de 2012 y han perdido el derecho a una asistencia sanitaria "normal". Pero son optimistas: "estamos sanos y encontraremos trabajo". Les deseo suerte.

Todo lo anterior no es sino una introducción al dilema que me ha suscitado la consulta de hoy. La paciente ha llegado tarde porque la cuidadora tenía que recoger de la guardería al hijo pequeño, 2 años de edad, porque tenía diarrea y vómitos. Me ha pedido que lo explore porque "no lo han podido citar con el pediatra". Eran las 14:45h y he creído que el pediatra ya se había marchado. Veo al niño: nada anormal, parecía una viriasis y estamos en ambiente epidémico (inicio de las clases), hidratación oral y observación, consultar en urgencias si empeora esta tarde y revisión por su pediatra si no va bien.

Pero nada iba bien. En realidad todo va mal. 

Resulta que al niño no le dan cita porque los padres no tienen tarjeta y pese a que hay instrucciones claras de asegurar la asistencia a los menores de edad, en Administración no lo han querido citar, le han pedido "muchos papeles, no los puedo arreglar en 2 días" (dice) y que si es urgente vaya al hospital. Acto seguido, escriben en la historia clínica informatizada "requerir tarjeta sanitaria para poder citar". 

Así se cercenan los derechos y así se marca a las personas, con una simple frase, un eufemismo aún mayor y más retorcido que el término al que sustituye y que no se escribe en la historia por vergüenza: "ilegal".

Y en esas (y en manos de esas y de esos) estamos... Hemos convertido a los auxiliares administrativos de los centros de salud en los valedores y controladores de una Ley ilegal, inmoral e injusta que excluye del derecho a asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular y a los jóvenes mayores de 25 años que no han cotizado y, por extensión, se lo pone difícil a sus hijos, aunque éstos sí tengan derecho... Porque somos más papistas que el Papa; porque "nos aprietan" desde arriba; porque nos han hecho una Ley si no a medida, sí que por fin cubre el marco legal necesario para dar rienda suelta a nuestros sentimientos más oscuros, nuestra fobias y nuestras filias. Porque tener la llave de la puerta al sistema sanitario es tener mucho poder, y a todos (a unos más que a otros) nos gusta la sensación de ostentar y detentar el poder. Ser poderosos. Sobre todo cuando se cumplen nuestros deseos y expectativas. En este caso el deseo era el de no dar la cita y la expectativa era que no reclamasen.Y encima pensando que la ley estaba de su lado, que le amparaba y que sólo cumplía órdenes. Pero se ha equivocado de medio a medio.

10 de septiembre de 2013

Nueva en el cupo.

Mujer de 80 años que consulta por primera vez. No ha venido nunca al centro de salud. No hay ningún apunte en su historia clínica. Al parecer, presenta una fibrilación auricular con respuesta ventricular adecuada, está anticoagulada con sintrom, toma furosemida y diltiazem. Hace vida cama-sillón. No constan analíticas en los últimos 5 años en la web del laboratorio (¿y el sintrom?), ni siquiera en el histórico. No consta ECG de control. No hay radiografías suyas en el archivo del hospital. Según me dice, la siguen en consultas externas de Cardiología pero el cardiólogo se ha jubilado y no tienen cita de revisión.

De todo esto me entero por la hija, mujer de unos cincuentena y pocos años, cuidadora principal de la madre (con apoyo de otra hermana). La hija de la paciente me trae una cuartilla de folio escrito a mano por un "prestigioso" traumatólogo, al que acudió por una lumbalgia de carácter mecánico, severa, asociando limitación de la autonomía  y con poca respuesta a Paracetamol + Tramadol. No hay antecedente de caídas recientes (último año), aunque sí ha tenido caídas importantes en los 3 años previos, todas de forma casual (no toma hipnosedantes, no hay deterioro cognitivo ni presenta signos/síntomas de enfermedad cerebrovascular). Tras ir previamente dos veces a urgencias del hospital y ajustarle allí la analgesia, decidieron probar por lo privado.

El traumatólogo le pide radiografía de raquis dorsolumbar AP y lateral donde se aprecian fracturas-aplastamientos desde D10 hasta L2, con pérdida de altura en mitad anterior de los cuerpos vertebrales y un par de vértebras que se ven como las galletas Oreo. Las vértebras vecinas muestran cambios degenerativos. La mujer está "artrósica perdía". 

Dicen que no la exploró. Y lo expresa conscientemente, sabiendo lo que dice y cómo lo dice. Le han prescrito un corsé y un medicamento "para los huesos" y viene a ver "si se lo podemos pasar". Desde hace 2 días no toma la medicación analgésica, que ya había ido retirando, por desidia, y está peor del dolor. Miro el papel y en cuanto leo el fármaco que le ha prescrito sé que, probablemente, vamos a tener un choque. Mi tutor está de vacaciones y yo no conozco a la cuidadora (él sí), que también es paciente de nuestro cupo (pregunta insistentemente por él). No se lo voy a prescribir. Estoy seguro. No sé si lo ha comprado ya, si se lo está tomando o no.

Tras interrogar a la cuidadora intentando descartar signos de afectación medular o de lumbalgia secundaria a enfermedad grave; evaluar el estado de salud general de la paciente, su autonomía, su red de cuidados, el soporte familiar y social; y solicitarle un ECG y una analítica con coagulación para ver cómo va la fibrilación auricular; después de todo esto, digo, informo a la paciente de que no voy a "pasarle" esa "receta" porque es la costumbre en nuestra consulta pero sobre todo porque no estoy de acuerdo con la prescripción. No es porque venga de un privado, le digo, es porque no considero que sea "lo mejor para tu madre". Tras 15 largos minutos de discutir, pactamos ajustar la analgesia, dejo pautas por escrito en caso de precisar 'rescate', le entrego un "volante" para acudir a urgencias si presentase signos de afectación medular e indico pedir cita conmigo una semana después de realizar la analítica y el ECG para ver a la paciente, conocerla, explorarla, ver si precisa un ajuste en su tratamiento crónico y valorar tratamiento para la osteoporosis.

No ha ido tan mal como esperaba. 

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Este tipo de (des)encuentro paciente-R4 puede suponer una doble pérdida de confianza: la del paciente (y la cuidadora) hacia el R4 (el "sustituto" o "¿es usted el hijo de Don NombreDelTutor?") y, por extensión, hacia el tutor (que es su médico), dándose casos -extremos- de pacientes que solicitan cambios de cupo (se cambian a otro médico) sin comentarlo siquiera. La relación médico-paciente es así de complicada: difícil de construir ("desnudarte" frente al otro), fácil de romper. Hay muchos factores "internos" (del encuentro) que pueden dinamitar una relación cordial y respetuosa, casi amigable, y existe abundante literatura"borrelliana" sobre cómo abordar una entrevista clínica, previniendo y resolviendo conflictos. Es muy fácil meter la pata, sobre todo cuando tus cartas son la Incertidumbre y la Responsabilidad y el de enfrente busca las cartas de Certeza y Complacencia.

Todo esto está muy bien en la teoría pero siempre hay factores externos como el de este caso, donde el "amigo" traumatólogo le encasqueta a la viejecica de 80 años (cama-sillón, sintrom, caídas, pensión no contributiva) la teriparatida, vendiéndoselo a la familia como la panacea para su osteoporosis y en ningún caso comentándoles el precio del fármaco (entre 400 y 500euros), pero "que se lo pase" su médico de cabecera. Todo ello acompañado de una bonita nota escrita a mano donde argumenta por qué cree que está indicado especialmente este medicamento, según "las últimas publicaciones".

Nos vamos al interné a buscar evidencias sobre el manejo de la osteoporosis postmenopaúsica, elección de fármacos, y vemos que:
Choice of drug — (...) bisphosphonates as first-line therapy for postmenopausal osteoporosis. We prefer oral bisphosphonates as initial therapy because of their efficacy, favorable cost, and the availability of long-term safety data (...) we suggest alendronate or risedronate as our choice of bisphosphonate.

Given its cost, subcutaneous route of administration, long-term safety concerns, and availability of other agents, PTH is generally not used as a first-line drug for treatment or prevention of osteoporosis

Que te quieran tomar el pelo por considerarte "poco actualizado" desde su perspectiva de especialista experto-en-lo-suyo oteando el horizonte desde la atalaya del más puro y excelso conocimiento científico, tiene un pase; pero que encima pretendan tomárselo a la paciente, a su familia y a los que con sus impuestos financian la sanidad pública... por ahí sí que no, compañero.